药理学 第二十一节 抗高血压药

1、第二十一节 抗高血压药 凡能降低血压而用于高血压治疗的药物称为抗高血压药或降压药。 药物分类 ·利尿药（噻嗪类）* ·钙通道阻滞药（硝苯地平）* ·交感神经抑制药 中枢性降压药（可乐定） 神经节阻断药（美加明） 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药（利血平、胍乙啶） 1 受体阻断药（哌唑嗪） 受体阻断药（普萘洛尔）* ·肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）* 血管紧张素 II 受体阻断药（氯沙坦） ·血管扩张药：（肼屈嗪、硝普钠） ·其他 钾通道开放药（二氮嗪） 5-HT2 受体阻断药（酮色林） 前列环素合成促进药（

2、西氯他宁） 第一线抗高血压药物： 受体阻断药、钙拮抗药、利尿药和血管紧张素转化酶抑制 药等四大类药物。 一、作用于中枢神经系统药物 可乐定 【药理作用】 降压作用中等偏强，并可抑制胃肠道的分泌和运动，对中枢神经系统有明显的抑制 作用。降压作用与激动延髓腹外侧嘴部的l-咪唑啉受体，降低外周交感张力致血压下 降压作用与激动延髓腹外侧嘴部的 咪唑啉受体， 降压作用与激动延髓腹外侧嘴部的 降有关。 受体是其引起嗜睡等副作用的原因。 降有关。其激动中枢 2 受体是其引起嗜睡等副作用的原因。 【临床应用】 可乐定可治疗中度高血压 中度高血压，常于其他药物无效时应用，不影响肾血流量及肾小球 中度高血压 滤过

3、率。 口服也可用于预防偏头痛或作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药 戒毒药。 戒毒药 【不良反应】 常见的有口干和便秘。此外还有镇静、嗜睡、眩晕、血管性水肿、腮腺痛、恶心、 心动过缓和食欲不振等。可乐定不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员，以免因精力 不集中和嗜睡而导致事故发生。 二、神经节阻断药 神经节阻断药有美卡拉明、樟磺咪芬和六甲溴铵，仅限于一些特殊的情况，如高血 压危象、主动脉夹层动脉瘤、外科手术中的控制性降压等。 三、影响肾上腺索能神经递质药 影响肾上腺素能神经递质药主要通过影响儿茶酚胺的储存及释放产生降压作用，如 利血平（利舍平）和胍乙啶。 利舍平降压作用弱，不良反应较多，现已不单独使用

4、。胍乙啶作用较强，但因不良 反应多而少用。 四、肾上腺素受体阻断药（拮抗剂） 肾上腺素受体阻断药（拮抗剂） 1. 受体阻断药 用于抗高血压治疗的 受体阻断药主要为 1 受体阻断作用而无 2 受体阻断作用。 本类药物有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等，以哌唑嗪为代表。 哌唑嗪 【药理作用】 能选择性地阻断突触后膜 1 受体，竞争性拮抗 1 激动剂 收缩血管、升高血压的 作用，舒张静脉及小动脉，发挥中等偏强的降压效应。 降压时，对心率、心排出量、肾血流量和肾小球滤过率无明显影响，对血脂和血 糖代谢有利，可降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋 白。 【临床应用】 适用于各型高血

5、压； 单用治疗轻、中度高血压，重度高血压合用 受体阻断药及利尿药可增强降压 效果。 【不良反应】 不良反应有眩晕、疲乏、虚弱等，首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、心悸 首次给药可致严重的直立性低血压、 首次给药可致严重的直立性低血压 晕厥、 首剂现象” 等，称“首剂现象”，在直立体位，饥饿、低盐时较易发生。将首次用量减为 0.5mg， 并在临睡前服用，可避免发生。 2. 受体阻断药 受体阻断药有良好的抗高血压作用，广泛的应用于各种程度的高血压。 普萘洛尔（心得安） 【降压作用机制】 为非选择性 受体阻断药，对 1 和 2 受体具有相同的亲和力，缺乏内在拟交感 活性。可通过多种机制降低血压：

6、 1）减少心排出量。 2）抑制肾素分泌。 3）降低外周交感神经活性。 4）中枢降压作用。 5）改变压力感受器的敏感性。 6）促进前列环素的合成。 【临床应用】 用于治疗各种程度的原发性高血压。 可单独使用，也可与其他抗高血压药合用。 对高血压伴心绞痛者还可减少心绞痛发作，对伴有心排出量及肾素活性偏高者、 伴脑血管病变者疗效也较好。 3. 和 受体阻断药 拉贝洛尔 对 对 和 受体均有竞争性拮抗作用， 其阻断 1 和 2 受体的作用程度相似， 1 受体作用较弱，对 2 受体则无效，故负反馈调节仍然存在，用药后不引起心率加快等 对 受体则无效，故负反馈调节仍然存在， 作用。 作用。 本药降压作用温

7、和，适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症、妊娠期高血压、 嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。静注或静滴可治疗高血压危象。 静注或静滴可治疗高血压危象。 静注或静滴可治疗高血压危象 大剂量可致直立性低血压，少数患者用药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良 反应。 五、血管扩张药 1.硝普钠 【药理作用】 属硝基扩张血管药，可松弛小动脉和静脉平滑肌。其作用机制相似于硝酸酯类，在 在 血管平滑肌细胞内代谢产生一氧化氮（NO）， 可激化鸟苷酸环化酶， ），NO 血管平滑肌细胞内代谢产生一氧化氮（NO），NO 可激化鸟苷酸环化酶，促进 cGMP 的形 产生强大的舒张血管平滑肌作用。 成，产生强大的舒张血

8、管平滑肌作用。 【临床应用】 适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时 的控制性低血压。 由于该药能扩张动、静脉，降低前、后负荷而改善心功能，也可用于高血压合并 心衰或难治性心衰的治疗。 【不良反应】 静滴时可出现呕吐、出汗、头痛、心悸，均为过度降压所引起。本药毒性较低，在 体内产生的 CN 可在肝中被转化成 SCN ，后者基本无毒，经肾排泄。但连用数日后，SCN 连用数日后， 连用数日后 在体内蓄积，可致中毒， 的浓度。 在体内蓄积，可致中毒，因此宜监护 SCN 的浓度。 2.肼屈嗪 为主要扩张小动脉 扩张小动脉的降压药，对肾、冠状动脉及内脏血管 扩张小动脉 肾 冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨

9、骼肌血 管。 适用于中度高血压，常与其他降压药合用。 其不良反应有头痛、鼻充血、心悸、腹泻等。较严重时表现为心肌缺血和心衰，高 剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。本药极少单用。 六、钙拮抗药（钙通道阻滞药） 钙拮抗药（钙通道阻滞药） 硝苯地平 【药理作用】 作用于细胞膜上的钙通道，通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内，而使细胞内钙离 作用于细胞膜上的钙通道 子浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降低血压。由于周围血管扩张， 可引起交感神经活性反射性增强而引起心率加快 引起心率加快。 引起心率加快 【临床应用】 对轻、中、重度高血压患者均有降压作用，但对正常血压者无降压效应 对正常血

10、压者无降压效应。 对正常血压者无降压效应 亦适用于合并有心绞痛和肾脏疾病、 合并有心绞痛和肾脏疾病、 糖尿病、 哮喘、 高脂血症及恶性高血压患者。 合并有心绞痛和肾脏疾病 糖尿病、 哮喘、 高脂血症及恶性高血压患者 目前多推荐使用缓释片 缓释片剂，以减轻迅速降压造成的反射性交感神经活性增加。 缓释片 硝苯地平为短效类钙拮抗剂，价格低廉，降压效果确实，最为常用。 【不良反应】 常见不良反应有头痛、脸部潮红、眩晕、心悸、恶心、便秘、踝部水肿等。其引起 踝部水肿为毛细血管前血管扩张 毛细血管前血管扩张而不是水钠潴留所致。 毛细血管前血管扩张 尼群地平 作用与硝苯地平相似，但对血管扩张作用较硝苯地平强

11、，降压作用温和而持久，反 射性心率加快作用较弱，适用于各型高血压。 氨氯地平 起效慢，可减轻由扩血管所致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。 起效慢 口服吸收良好，生物利用度高，不受食物影响；作用持久，每天只需用药 1 次；能 在 24 小时内较好控制血压，又可减少在此期间因血压波动所致器官损伤 减少在此期间因血压波动所致器官损伤。 减少在此期间因血压波动所致 器官损伤 不良反应与硝苯地平相似。 七、利尿药 用于高血压治疗的利尿药物有噻嗪类及吲达帕胺等。 【降压作用机制】 降压的确切机制尚不十分明确。 摄入大量 NaCl 能对抗利尿药的降压作用， 限制 NaCl + 摄入则能增强其降压效果，说

12、明排 Na 是利尿药降压的重要原因。一般认为利尿药初期 利尿药初期 + 降压是排钠利尿、 和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少而降压。 降压是排钠利尿、造成体内 Na 和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少而降压 + + 减少，结果导致： 长期用药的作用机制在于排 Na 使细胞内 Na 减少 + + 2+ 2+ 血管壁细胞内 Na 的含量降低，经 Na -Ca 交换机制，使细胞内 Ca 量减少，因而 使血管平滑肌舒张； 细胞内钙的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等的反应性降 低； 诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等。 【临床应用】 利尿药是治疗高血压的基础药物。 中效能利

13、尿药噻嗪类是临床上治疗高血压的一线药物，可单独应用治疗轻度高血 压，也常与其他降压药合用以治疗中、重度高血压。 高效利尿药排钠作用较强，且不降低肾血流量，但其副作用大，不作为轻症高血 压的一线药，仅短期用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 【不良反应】 长期应用利尿药降压可降低血钾、钠、镁，增加血中总胆固醇、甘油三酯及低密 度脂蛋白胆固醇含量，增加尿酸及血浆肾素性。 大剂量可加剧高脂血症，降低糖耐量等，故剂量不宜大。 长期用药应合用保钾利尿药。高肾素血症可合用 受体阻断药。 八、血管紧张素转化酶抑制药 肾素-血管紧张素在血压调节及高血压发病中都起着重要作用。 肾素-血管紧张素-醛固

14、酮系统 RAAS） （RAAS） 在血压调节及高血压发病中都起着重要作用 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），如卡托普利、依那普利、赖诺普利、福辛普利及培 哚普利等。它们能有效地降低血压，对心功能不全及缺血性心脏病等也有良效。 【药理作用及机制】 抑制循环中 RAAS ACEI 主要通过抑制血管紧张素转化酶（ACE），使血管紧张素减少，对血管和肾 脏有直接影响；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用。这是改变血 流动力学的主要因素，也是用药初期外周血管阻力降低的原因 用药初期外周血管阻力降低的原因。 用药初期外周血管阻力降低的原因 抑制局部组织中 RAAS 组织 RAAS 对心血管

15、系统的稳定有重要作用，组织中的 ACE 与药物的结合较持久， 因此对酶的抑制时间更长，进而降低去甲肾上腺素释放，降低交感神经对心血管系统的 此与 药物的长期降压疗效有关。 作用，有助于降压和改善心功能。此与药物的长期降压疗效有关 此与药物的长期降压疗效有关 抑制缓激肽的降解 当 ACE（即激肽酶）受到药物抑制时，组织内缓激肽（BK）降解减少，局部血管 BK 浓度增高。使一氧化氮释放，血管扩张。此外，BK 可刺激细胞膜磷脂游离出花生四 烯酸，促进前列腺素的合成而增加扩血管效应。 【临床应用】 ACEI 适用于各型高血压。 对中、重度高血压合用利尿药可加强降压效果，降低不良反应。 对伴有左心室肥厚

16、、 对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者， 对伴有左心室肥厚 左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者， 是首选药。 ACEI 是首选药 【不良反应】 发生率较低，轻微，患者一般耐受性良好。 主要不良反应有首剂低血压，见于开始剂量过大时，应小量开始试用。 咳嗽：为刺激性干咳 为刺激性干咳，可能与肺血管床内的缓激肽和（或）前列腺素、P 物质等 为刺激性干咳 聚积有关。 另外尚可发生高血钾、低血糖、血管神经性水肿。 可造成肾功能受损，对肾血管狭窄者更甚。 2+ 久用可致血锌降低 血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损 味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充 Zn 可一定程度 血锌降低 味觉及嗅觉缺损 缓解。 九、血管紧张索受体阻断药（拮抗剂） 血管紧张索受体阻断药（拮抗剂） 氯沙坦 【药理作用】 为强效的选择性 ATl 受体阻断药，可阻断血管紧张素与 AT1 受体的结合，降低外 周阻力及血容量，使血压下降，其降压效能与依那普利相似。 本品尚能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平 明显降低血浆尿酸水平。 明显降低血浆尿酸水平 【临床应用】 可用于各型高血压，若 36 周血压下降不理想，可加利尿药。 【不良反应】 本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿 不