护理文书书写规范

1、护理文书书写规范是护士在护理活动中对获得的客观资护理文书是病历资料的重要组成部分， 料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重） 患者护理记录单、 手术护理记录单等， 基本要求： 、 护理文书书写应当客观、 真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、 1 计算机打印碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔， 的病历应当符合病历保存的要求。护理文书应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、 2 疾病名称等可以使用外文。 、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语3 句通顺，标点正确。 、书写过程中出现错字

2、时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并4 涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、注明修改时间、修改人签名。 24 小时制记录。 5 、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 一、体温单、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者1 诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的 2 月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数， 以手术或分娩次日为第 4 日， 在手术或分娩当日手术日期栏相

3、应时间内 14 ”一日，填写“ 1 ，依次填写至1,字迹清晰，若在c之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”4240次手术日数作1 将第日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2” ， 142 次手术日数作为分子填写，依此类推。为分母，第横线之间用红色墨水笔纵 行顶格填写入院、出425、注意事项：在体温单40院、转入、死亡、手术、分娩； 除手术、 分娩和出院不写具体时间外， 其余时间 24 小时制， 精确到分钟。均采用（一）体温曲线绘制表示肛温，相邻“”表示口温， 1、体温用蓝色笔绘制，“X”表示腋温，体温之间以蓝线相连。、药物或物理降温后测量的体温用红表示，划在降温前体温的同一纵格

4、2下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相并用红虚线与降温前的体温相连，内， 连。横线下测量时间点顶格用）时，为体温不升，在35 、体温低于35（含 353 ，不再与前次和下次测得体温相连。蓝黑墨水笔纵行填写“不升” （二）脉搏曲线绘制 、脉搏以红点表示，相邻脉搏之间以红线相连。1 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。、脉搏短细时，心率以红圈表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两3 连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）体温单底栏填写要求、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉 1 伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 224 小时的次数。

5、 24 小时记录 1 次，填写前一日、大、小便次数每2 “”表示人工肛门，未解大便以、大便以次数为单位。 “”表示大便失禁， 3 ”作分母，排便次数作分子。 ”表示，灌肠后排便以“ E“ 0”表示；灌肠以“ E 次，灌肠前自行排便1次以1/E表示，灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1如：表示。4 次以 4/2E1 表示 ,灌肠 2 次后排便灌肠后又排便1 次以” 1500/C 如： “留置尿管以“C”表示，、4小便以次数为单位。失禁以“X”表示；。留置尿管当日记录患者小便次数， 次日记录尿1500ml 表示留置尿管患者排尿ml 数， 次日记录小便次数。量ml 数；拔除尿管当日记录尿量24 小时

6、的出入液总量。5 、出入液量以 ml 为单位，填写前一日测量的血压填写在相应日期栏内，每日测 Bid 为单位。 Qd 、 mmHg6 、血压以 次以上的血压须记录在护理记录单上。量3 为单位。 新入院患者当日须测量体重并记录， 不能测量的患者应 kg7 、 体重以次体重，病情危重或卧床的患 1 注明“轮椅”或“平车” ，住院患者每周测量记录者，在体重栏内填写 “卧床”。 “多药物过敏应记录两种以上、药物过敏栏填写患者过敏药物名称， （含两种） 8 。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。种药物” 、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 9 二、医嘱单小241 、医嘱须由本医疗机构具备独立执

7、业资质的注册护士签名， 执行时间采用 时制。 、 执行医嘱时， 严格执行查对制度， 医嘱执行后应注明执行时间并签全名， 执 2 长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签行时间应具体到分钟， 3“未用” 临时备用医嘱如过期未执行， 护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写全名；二字，签名应清晰完整。因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，一般情况下，护士不执行口头医嘱， 3 、执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签护士应当复述一遍无误后执行， 全名和执行时间。 、 同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间， 中间用竖线相连。 4 不同执行时间之间的医嘱， 不得用竖线相连。 、做药物过敏

8、试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执 5 ，阴性行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“” ”表示。用蓝黑或碳素墨水笔填写“ - 三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的 客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果 及反应 等，应根据相应专科护理特点书写。 、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码， 1 患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日 2 和时间；遇到新年度应填写

9、年、月、日，每页第一次记录填写日期和时间，其后 只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。 、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等，计量 3 单位写在标题栏内， 记录栏内只填数字。 、 体征） （主诉、 精神、 及时准确、4 、客观真实记录患者的神志、病情变化症状、 4根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以特殊检查、主要用药、抢救经过、及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出手术患者当日应记录引流液的颜色、性质和量。入液量和各种引流管是否通畅，手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 、心电监护在首次连接开

10、始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血5 压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 血液种类、血量及输血过程观察结果等。 、患者输血应记录输血前用药、血型、6）项目包括使用静脉输注的ml7 、规范记录出入液量并定时总结，入量（单位为（单出量各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等， ）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。位为 ml 抢救护理措施、病情变化、 、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、 8 小时内据实补记。 停止抢救时间等， 并于抢救结束后 6 、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。 9 补充规定。 我院护 理文件书写做如下便

11、用呼吸机的患者呼吸次数记录在呼吸体温单中呼吸次数记 录用蓝黑笔书写，、1 R记录。栏内，用黑0未解大便以表示人工肛门，“ 2 、大便以次数为单位。 “”表示大便失禁,灌肠后无 :,排便次数做分子。如”表示E,灌肠后排便以“ E”做分母表示，灌肠以“灌肠后又排便，灌肠前自行排便1次1/E,大便以0/E表示灌肠后排便1次以表示,表示。次以次后排便灌肠E表示1 1 次以 1/,244/2E 53、小便以次数为单位。 失禁 “” 表示,留置尿管的尿量记录为“*/C ”,如“: 1500/C表示留置尿管患者排尿1500ml. 留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml, 次日记录小便次数。4 、 住

12、院患者每周测量记录 1 次体重 ,病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写 “卧床” 。5 、 做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱 ,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号内。 如结果为阳性需用红色墨水填写“ + ” , 阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“- ”表示。6、护理记录单上诊断只写第一诊断即可,特殊情况例外。7 、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、 特殊检查、 主要用药、 根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅 ,引流液的颜色、性质和量。8、手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、切口敷料及引流情况等。9、心电监护情况按护理级别记录。10 、患者输血记录输血前用药、血型、血液种类、血量、输血后 20min 观察结果及输血过程观察结果等。11 、病危患者每日评估一次,一级护理患者3 4 天评估一次,出入院时根据患者