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文档简介

长沙地区医疗机构法定代表人登记表姓名性别出生年月民族文化程度技术职称身份证号免冠 1 寸彩照片( 区局盖骑缝章 )地址邮 编联系电话手机：固定电话本人政治面貌，医学专业学习与工作经历（何年月至何年月在何地方学习工作证明人）体检结论：（限当地区卫生局指定医院, 附体检表户籍所在地公安派出所签署意见：于本表后）负责人签字：主检签字：单位盖章单位盖章年月日年月日业务考核结论考核人签字：考核单位盖章年月日区卫生局审核意见：负责人签字：区卫生局盖章备注本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。请同时附：登 1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件；记 2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格；表 3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由说 长沙市口腔医院承担；明门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。长沙市卫生局印制

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