高血压与糖尿病 出自：中华医学会高血压临床新进展 协和医科大学阜外心

1、高血压与糖尿病出自：中华医学会高血压临床新进展协和医科大学阜外心血管病医院 刘国仗 于江民五，干预试验的结果 既然高血压合并糖尿病的心血管疾病发病率会明显增高，那么严格控制血压和血糖是否会降低此类患者的心血管疾病呢？ 1.高血压最佳治疗研究 此项研究历时6年，纳入研究对象18790名，在31个国家进行，病人的平均随访期达3.8年，是迄今为止以完成的高血压研究中历时最长、规模最大的国际多中心临床试验。其结果比偶阿明：通过积极的降压治疗可以使血压降到我们所需要的水平。当舒张压从开始的105mmHg降到20-25mmHg时，心血管危险性随之降低，平均82.6mmHg左右时，可以使心血管危险性降低30

2、%，DBP进一步降低，收益并不在增加。与此同时，当收缩压（SBP）从170mmHg下降26-30mmHg时，心血管危险性随之降低；平均138.5mmHg左右时，心血管危险性降低30%；SBP进一步降低，收益也不再增加。由此，血压控制能带来最大的益处的血压值可以定为139/83mmHg。HOT研究中的1501例糖尿病病合并高血压的病人，血压降低后心血管事件的减少胜于不合并糖尿病的病人，DBP<80 mmHg比<90mmHg组的心血管事件明显下降约51；心血管病死率下降60。 2英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS) 此项随机对照研究的1148例2型糖尿病伴高血压病人来自英国20个研究中心

3、，患者两次空腹血糖>6mmolL，平均血压16094mmHg。将病人随机分为严格血压控制组(758例)和一般血压控制组(390例)。严格血压控制组用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)卡托普利(400例)或阻滞剂阿替洛尔(358例)治疗。一般血压控制组不用上述两类药物治疗。平均随访84年。随访期间严格控制血压组病人的平均血压水平为14482 mmHg，显著低于一般血压控制组(15487 mmHg)，P<00001。与一般控制血压组病人相比，严格控制组病人的糖尿病相关性死亡率显著下降32(P=0019)；中风发病率也明显降低44(P=00092)；微血管并发症和视网膜病发病率也显著减少

4、。UKPDS研究显示：在既往无肾病的糖尿病患者中，严格血压控制组与一般血压控制组相比，新的微量白蛋白尿(50msL)的发生率可减少29。研究结果表明应用ACEI或阻滞剂治疗使血压下降靶值控制在15085mmHg水平可以显著减少糖尿病的死亡率和并发症风险，认为2型糖尿病应首先考虑控制血压。 3卡托普利预防计划(CAPPP) 对10 985例高血压患者观察了开搏通一级预防作用，与利尿剂、阻滞剂的作用进行对比，平均观察5年，DBP下降了56mmHg。结果脑血管意外减少42，冠心病危险下降14，明显减少其病死率。其中应用卡托普利治疗的糖尿病人310例，与对照组相比，可减少心血管疾病的发生(P=002)

5、。可延缓1型糖尿病肾功能恶化。 4老年收缩期高血压研究(SHEP) 共有4703名60岁以上患有老年收缩期高血压的病人参与了此项随机对照研究，其中糖尿病人661名(占141)。所有病人SBP在160219mmHg之间，DBP<90mmHg，治疗药物为利尿剂氯噻酮，随访43年。其结果显示在糖尿病亚组中，经有效降压后，治疗组与对照组相比主要心血管事件危险性减少了34。 5。中国老年收缩期高血压临床试验(SystChina) 该试验是用来验证尼群地平治疗对预防仅为收缩期高血压的老年患者中风的临床疗效，其他的心血管病事件也作为次要终点来记录。在糖尿病亚组中，98例患者(41)经2年随访后，心血管

6、病死亡率及总死亡率、卒中以及心脏病事件发生率有下降趋势，但由于人数较少，仅仅总心血管病终点达到了统计学差异(危险度降低74，P=003)。这一试验也证实了糖尿病可造成各种病因的死亡率和心血管病死亡率升高(相对危险度分别为223和336)。 6欧洲老年收缩期高血压临床试验(SystEur)治疗组服用尼群地平使血压下降105mmHg，23年后，脑卒中的发病率较对照组降低了40。在糖尿病亚组中，492例糖尿病患者(105)所有原因死亡降低55，心血管病死亡率下降76，心血管事件减少了63，较非糖尿病患者更显有益。同样，SystEur研究亦指出，接受降压治疗的糖尿病高血压患者，发生蛋白尿的风险显著下降

7、了71，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者在这方面的受益更大。7.心脏预后预防评估(HOPE)试验 该研究的患者总数为9297人，人选标准为年龄大于55岁，既往有心血管疾病或糖尿病，并有一种心血管危险因素，是迄今为止以ACEI进行治疗的最大规模的临床研究，主要目的是评估雷米普利或加用维生素E对心血管疾病高危患者预后的作用，结果是ACEI治疗使死亡、心肌梗死和卒中的发主率全面降低了22。其中2型糖尿病人3177名(34)，与无糖尿病患者相比，在减少心血管病事件及死亡率方面同样受益，可降低联合一级终点(心肌梗死、中风或心血管事件死亡)危险性的25%，心肌梗死22，中风33，心血管事件死亡37，总死亡率

8、24，血管重建术17，及显性肾病24。 8高血压治疗中的治疗目标(INSIGHT)试验 该研究的目的是，与利尿剂治疗相比，长效硝苯地平(胃肠道治疗系统)能否降低高血压高危人群的心血管疾病的发病率和死亡率，主要终点是心血管疾病的死亡、卒中、心肌梗死以及充血性心衰。总体试验结果显示，在硝苯地平组中，每年事件发生率为1821000，在利尿剂组为1651000(危险之值为111；P=034)。在这一研究中，有1302名(20)糖尿病患者，与非糖尿病患者相比，需要更多的治疗才能达到血压的同等降低，糖尿病的存在使主要预后的相对危险度增高147倍，硝苯地平组有83、利尿剂组有84的患者在随访期间发病，两组间

9、无显著差异。 9糖尿病的适度控制血压试验(ABCD） 为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有470名2型糖尿病合并高血压(DBP>90 mmHg)病人被随机分成严格血压控制组(降压治疗后血压平均为13278mmHg)和适当血压控制组(降压治疗后血压平均为13886mmHg)，降压药为尼索地平或依那普利，随访53年，主要观察对患者肾脏、视网膜及神经病变的影响。结果显示两组中无大量蛋白尿患者的肾功能都得到了很好的保护，严格血压控制组与适当血压控制组相比能有效地降低各种原因所致病死率(55vsl07 P=0037)。六、诊断与筛查 在高血压(血压超过14090mmHg)人群中，有条件者应当进行血糖或餐后血糖的检测，对于伴有其他危险因子如肥胖、糖尿病家族史、年龄超过40岁者，必须检测血糖。在糖尿病筛查的同时测量血压，血压测量必须成为糖尿病日常门诊不可缺少的内容，必要时要进行不同体位测量，以发现自主神经病变，如果门诊发现SBP>130mmHg和(或)DBP>80 mmHg，应改日进行重复测量，以证实血压升高。血压的测量和血糖的检测应达到一定的频度，以及时