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文档简介

1、学习资料给药错误鱼骨图分析精品文档制度人员给药制度落实不到 位走廊加床多, 易致错乱加床标示不 到位病区患者激增，病房 环境噌杂未严格执行身份识 别制度查对制度落实不到 位未严格执行三杳七对审核患者身份方法 欠准确违反操作规程，更换液体未携带 治疗单操作过程未做好解释工作环境流程更换液体患者 配合度不足护士K管理不 到位护士责任心 不强低年资护士风险意 识不足处理问题能力差护I:因素病区弹性排 班不到位人力资源相 对不足其他学习资料给药错误PDCA分析用药错误PDCA循环分析用药错误目 标P:计划D：实施C:检杳A：处理S:标准化给 药 错 误 发 生 率 为01 护理部修订查对制 度、给药流

2、程、用药错 误应急预案。2护士各项给药操作合 格率100%。3严格执行交接班流 程。4.不允许实习生单独操 作。5完善PDA程序，提 高PDA使用率。1护士长带领病区护士学习并考核 查对 制度、给药流程、用药错误应 急预案。2严格根据查对制度，正确核对病人的 用药。3严格按照治疗流程正确给药。4依据交接班流程，交接病人的用药情 况。5实习生进行操作时，带教老师监督 指 导。6科室配备PDA,执行各项操作前， 严格使用PDA进行核对。1 .护士长或质控小组检查查 对制度、给药流程、用约错误应 急预案落实情况。2 .护士长检查病人床尾执行单、 医嘱能否一致。3 .护士长检查护士交接班流程是 否规范。4护士长督导检查PDA的使用 情况。5护理部、科护士长不定期抽查 各项给药操作流程、查对制度执 行情况、PDA使用情况。护士长定期 组织全科护 理人员分析 讨论会，不 断改进工作 方法，防止

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