胆囊癌外科治疗的现状与展望

1、?大视野?胆囊癌外科治疗 的 现 状与展望彭淑牖牟一平曹利平表1欧洲 73 个单位 724 例胆囊癌 调查结 果分期例数 %平均生存期（月 中位生存期（月Tis233.1860-T 1202.762324T2588.012624T323332.1886T439053.8723表2全国胆囊癌临 床流行病学调查报 告Nevin 分期手术方式例数 %生存率1年3年5年I、I期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0 I单纯 胆囊切除 术 2828.4470.065.033.0单纯 胆囊切除 术+淋巴 结 清 扫49884.054.247.5、I V根治性胆囊切除术21166.686.42

2、.80胆囊切除+肝楔形18911.35.01.3切除+淋巴 结清扫 姑息性切除240000转流术 3681.300剖腹探 查术2250.500作者 单位:310009杭州市 ,浙江大学医学院附属第二医院（彭淑牖、曹利平 ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院（牟一平胆囊癌病人因有胆囊 结 石等疾病症状的掩盖, 绝 大多数就 诊时 已属 进 展期 ,手 术 切除率低, 术 后生存期短 （表 1 和表 2 1, 2。因而 , 多数外科医 师对 胆囊癌的治 疗持悲 观消极 态度。如 1968 年 Siewert 经调查 后得出 结论 “在过去的 50年中胆囊癌的 恶劣预 后状况几乎没有改 变” 。 Sil

3、k 等在 1989年更是作出了 “自从 100多年前 Stoll 发现 胆囊癌以来,在胆囊癌 的治 疗方面几乎没有什么 进步” 的结论。 1994年,法国的 Cubertafond等1调查 了欧洲 73个医院后仍 然认为 “在过去的 10年中胆囊癌病人的 预后没有得到改善 ” 。然而 , 自 20世纪 90年代以来 , 胆囊癌的恶劣预后状况已 发生了 较大的改善 , 美国和法国的文献 报 道 5 年生存率已达25%和 26% 3, 4 。在日本和中国 , 随着胆囊癌根治术 和 扩大根治 术 的开展 , 结果更振奋 人心 5, 6。1、 胆囊癌诊 断方面的进 展1. 影像学诊断:近 10多年来

4、, B 超和 CT 的推广应用 , 胆囊癌的 术 前 诊断率和治愈性切除率上升。 如北京医科大学(现 北京大学附属一院19551979年间与 19801994年间相比 ,术前诊断率从 12%上升到 85%, 治愈性切除率从29%上升到62% 7 。近年来 , 影像学技 术 有新的发 展 , 如 经 内 镜超声可排除肠 道气体和胆汁粘稠度的影响; 三 维 超声成像可直视 胆囊剖面 ,并通 过 不同切面的旋 转 来 显 示病 变 的 连续 性和表面情况;彩色多普勒超声可通过测 定病变 的血流信号来鉴别 其良 恶 性 8。螺旋 CT 可以 进行快速 连续扫描 , 较普通CT 更 为 敏感 9。这 些

5、将有助于胆囊癌的早期 诊断。此外, 磁共振胆胰管造影 (MRCP可清楚地 显示胆管受累与否, 并具有无 创 和成功率高的 优点 ,可替代经 皮 经 肝穿刺胆管造影(PTC和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP10。2. 肿 瘤 标 志物 :目前尚未 发现 胆囊癌的特异性肿瘤 标志物。胆囊癌病人血清中癌胚抗原(CEA的 阳性 率 为 54%, 糖 链 抗 原 (CA19-9 的 阳 性 率 为81%,但特异性不 强,可作 为辅 助诊断和手 术切除后 的随 访观 察指 标 113. 基因 诊断 :分子生物学的 发展 , 已 认识 到 细胞癌 变是基因的异常激活或失活所致。在基因水平上诊 断和治疗 是人

6、类征服癌症的突破点。目前已观察到胆囊癌及癌前病变 中有增殖 细 胞核抗原 (PCNA增高12，DNA 含量增加 13，Ki-67抗原表达 14，bcl-2 和 p16, p21, p53 等基因蛋白表达 15 。这 些有助于定量分析细 胞异型性, 在胆囊癌的早期诊 断中有广阔的 应 用前景, 但目前尚未达到临 床 实 用 阶段。2、 胆囊癌外科治疗 的 进 展随着手 术技术 的提高 , 不少外科医 师积 极开展 了胆囊癌的外科治疗 ,取得令人振奋的效果。如Ouchi 等 16报道 , 19601978年间与 19791991年间 相比 , 手 术 死亡率从 12%降到 0, 治愈性切除率从?7

7、6? 中华肝胆外科 杂志 2001 年2 月第 7卷第 2 期 Chin J Hepatobiliary Surg, Feb 2001, Vol.7, No.227%上 升 到 76%, 5 年 生 存 率 从 30.4%上 升 到60.8%。国外已有中晚期胆囊癌术后生存 5年甚至 10年者 17我们对 34 例中晚期胆囊癌者行积极的外科治疗 , 包括肝段切除7 例 , 半肝切除1 例 , 肝 门 胆管切除高位胆肠 吻合4 例 , 肝段切除并肝门 部胆管切除高位胆 肠 吻合6例,肝部分及胰头十二指肠切除(HPD 16 例。手术均顺利完成。17例12个月前手术者, 10例仍存活, 其中 2例已超

8、 过30个月 ,最长达 48个月 ; 17例 12个月手 术者16例仍存活。我们认 为对 那些局部 进展期胆囊癌病人进行积极的手术治 疗,可以改善预 后 , 提高生活质量。积 极的外科治疗主要包括以下几点。1 .积极 进行肝十二指肠韧带 淋巴 结的骨骼化清扫 :胆囊癌的淋巴结转 移与 肿 瘤浸 润 深度密切相关, T 1, T 2, T 3, T 4 期 的 淋 巴 结 阳性 率 分 别 为 0, 48%, 72%, 80% 18 。通过 清扫第一站淋巴 结和部分第二站淋巴结获得根治性切 除者 5年生 存率 明 显提高 19 。2 .受累胆管的切除:传统 的观点认为 ,胆囊癌累及胆 总 管 发

9、 生黄疸者为 手 术 禁忌 证。我们 在 积 极开展肝 门 部胆管癌手术 治 疗 取得成功的基础 上 对26 例累及肝 门 部的胆囊癌进行以切除 肿 瘤重建胆 肠 引 流为 主的 积极的手术 治 疗 ,取得延 长生存期、 改善生 活 质量的效果 20 。3. 积极开展肝部分及胰头十二指 肠切除 (HPD术 :胆囊癌不仅 容易直接浸润肝 脏, 而且常有胃十二指肠侵犯及胰 头后淋巴 结转移。为对这些局部 进 展 期者行治愈性切除, 需要作 HPD。Nakamura等21报道，7例Nevin V期者行HPD后，1、2年生存率分别为 57%和 28.6%, 中位生存期12个月 ; 而对照组 1、 2

10、年生存率不到 6%, 中位生存期 仅2个月。 Shiral 等 22 报道 17例局部 进展期胆囊癌行HPD 术后 5年 生存率达 29%,其中 10 例治愈性切除者达50%。 三、 当前面临 的主要问题预 防性胆囊切除术 的适宜时 机与 术 式 :目前 认 为 ,胆囊 结石所致的粘膜增生和化生、 胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。 Shinkal 等 23认为，胆囊息肉少于3个时,息肉直径小于5mm者6%为月中瘤,510mm者37%为肿瘤。预防性胆囊切除术 是 预 防胆囊癌最有效的措施 24。腹腔镜 胆囊切除 术具有 创伤轻、 恢复快的 优 点 ,为预 防性胆囊切除术 的广泛开展提供了技 术上的支

11、持。但胆囊结石和胆囊息肉样病 变 十分常 见 , 分别 占成人 总人口的10%和 3%6%, 对所有的胆囊结 石和胆囊息肉样 病 变者行 预 防性胆囊切除 术是不 现实的。况且, 无论是腹腔 镜还 是开 腹胆囊切除术 ,都 还 有一定的并发 症 发 生率 , 尤其以 胆管 损伤危害极大。此外,还 有胆囊切除术 后 综 合 征等 诸问题。因此, 如何准确地确定胆囊癌高危病人有 选择 性地施行 预 防性胆囊切除术 , 是近期亟待解决的 问题。再者 , 文献 报 道腹腔镜 胆囊切除术发现 的 隐 匿性胆囊癌术 后有 较 高的切口复发 率 25 , 甚至有人 认为其预后也 较差。这 可能与腹内高压及肿

12、瘤细胞受 挤压有关。但也有不同意见 者,如 Suzuki 等 26 认为 腹腔 镜胆囊切除 术虽 然增加切口复发 率 , 但对 中期生存率无影响, 他 们 分析3561 例腹腔镜 胆囊切除术 中 发现 的 30 例胆囊癌 , 切口复 发3例，3年生存率早 期病例100%,进展期者达70%。Ricardo等27甚至认为腹腔镜胆囊切除术并不增加切口复发率。Fong等28认为 腹腔 镜 胆囊切除术发现 胆囊癌需积 极再次开腹手 术。因此 ,对术 前高度怀疑为 胆囊癌者, 是 否适宜作腹腔镜胆囊切除术 ?腹腔 镜胆囊切除 术 中或术后发现 的隐匿性胆囊癌如何进一步治疗?仍有待进一步研究。总之 , 影像

13、医学的 发展, 将有助于胆囊癌的早诊早治 :腹腔 镜胆囊切除 术的普及 ,将有助于广泛开展预 防性胆囊切除术 ; 对进展期胆囊癌 进 行积极的外 科治 疗 ,可以提高生活质量、 改善 预后。深信经过广 大医 护 人 员 的共同努力,胆囊癌的 总 体 疗效有明 显 改善 29 。参考文献1CubertafondP , Gainant A , Cucchiaro C , et al. Surgical treatment of 724carcinomasof the gallbladder -results of the French surgical sur-vivals. Ann Surg ,

14、 1994, 219:275-280.2 石景森 , 刘 刚 , 周 连锁 , 等 . 原 发 性胆囊癌601 例 临床分析 . 中 华肝 胆外科杂 志 ,1998, 4:216-218.3North JH , Pack MS , Hong C , et al. Prognostic factors for adenocarcino-ma of the gallbladder:an analysis of 162cases.Am Surg , 1998, 64: 437-440.4Benoist S , Panis Y , FagniezPL. Long-term results after

15、curative resec-tion for carcinomaof the gallbladder. Am J Surg , 1998, 175:118-122. 5TsukadaK , Kurosaki I , Uchida Y , et al. Lymph node spreadfrom car- cinoma of thegallbladder.Cancer, 1997, 80:661-667.6 彭淑牖 , 彭承宏 , 牟一平 , 等 . 积 极开展中晚期胆囊癌的外科治疗 .中华肝胆外科 杂志 , 1999, 5:291-292.7王秋生，黄“延庭.原发性胆囊癌115例临床分析.中

16、国实用外科杂志，1995, 15:24.8 肖 绍树 . 早期胆囊癌与胆囊息肉 样 病 变 B 超的 鉴别诊断 . 中 华 超声影像学 杂志, 1999,8:插页 3.9FurukawaH , Kosuge T , ShimadaK , et al. Small polypoid lesions of the? 中华肝胆外科 杂志 2001 年 2月第 7卷第 2期 Chin J HepatobiliarySurg, Feb 2001, Vol.7, No.2gallbladder.Arch Surg, 1998, 133:735-739.10钟亮, 陈克敏 ,华 佳, 等 .肝外胆管梗阻的磁

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18、, 1999, 16:402-403.15陈劲松，熊寿芝，杨竹林.胆囊癌组织中p21、p53及bcl-2癌基因蛋白的表达及意义 . 中国普外基础与临床杂志, 1999,6:83-85. 16Ouchi K , Suzuki M ,Saijo S , et al. Do recentadvancesin diagnosisandoperativemanagementimprove the outcomeof gallbladder carcinoma. Surgery, 1993. 324-329.17Shirai Y , YoshidaK , TsukadaK , et al. Radical

19、 surgeryfor gallbladder carcinoma-long-term results.Ann Surg , 1992, 216:565- 568. 18TsukadaK , Hatakeyama K , Kurosaki I , et al. Outcomeof radical surgery for carcinomaof the gallbladder according to the TNM stage.Surgery , 1996, 120:816-822.19ShimadaH , Endo I , Togo S , et al. The role of lymph

20、node dissection in the treatmentof gallbladder carcinoma. Cancer, 1997, 79:892-899. 20彭淑牖, 牟一平 ,彭承宏 , 等 . 胆囊癌累及肝门 部胆管的外科处理 . 中国 实用外科 杂志, 1998, 18:346-348.21NakamuraS , Nishiyama R , Yokiol Y , et al. Hepaticopancre-atoduodenectomy for advancedgallbladder carcinoma. Arch Surg , 1994, 129:625-629.22Sh

21、iral Y , Ohtani T , TsukadaK , et al. Combined pancreatico-duodenectomyand hepatectomyfor patientswith locally advancedgall-bladdercarcinoma.Cancer, 1997, 80:1904-1909.23Shinkal H , Kimura W , Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of thegallbladder.Am J Surg , 1998, 175:114-117.24黄志 强 .胆道外科的 现状与未来 . 中国 实用外科 杂志, 1999, 19: 17-18.25Z ! graggenK ,