感染性休克指南课件

1、2008 2008 感染性休克指南感染性休克指南ICUICU指南指南提出的必要性提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征害为特征的复杂临床综合征, , 其发病率和病死率均很高其发病率和病死率均很高; ;在过去在过去10 10 年中年中, , 严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3% , 91.3% , 以每年以每年1.5%1.5% 8.0% 8.0% 的速度上升的速度上升; ;因此因此高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势。高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势。面对严重感染和感染性休克的

2、挑战面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002, 2002年年1010月月ESICMESICMSCCM SCCM 和和ISFISF在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议感染的全球性行动倡议 拯救全身性感染运动拯救全身性感染运动( surviving sepsis ( surviving sepsis campaign, SSC) , campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗同时发表了著名的巴塞罗那宣言。那宣言。巴塞罗那宣言三个阶段巴塞罗那宣言三个阶段2002 2002 年年 10 10 月月 欧洲危重病医学会、美国危重病医学

3、会欧洲危重病医学会、美国危重病医学会和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起发表了著和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起发表了著名的巴塞罗那宣言。名的巴塞罗那宣言。-巴塞罗那宣言作为巴塞罗那宣言作为SSC SSC 第一阶段第一阶段的标志；的标志；治疗指南的提出是治疗指南的提出是SSC SSC 就严重感染进行的就严重感染进行的 第二阶段第二阶段工作工作；SSC SSC 第三阶段第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估用和疗效评估, , 以期最终降低严重感染患者的病死率；以期最终降低严重感染患者的病死率；重新评价原证据并纳入新证据重新制定评价证据及推荐级别的

4、方法增加参与修订专家不接受药厂赞助细化，增添推荐条目对若干推荐内容进行适当修改和评级强调指南要与个体情况相结合提出对非ICU人员普及指南的重要性20082008版治疗指南的特点版治疗指南的特点推荐项目更加细化和具体虽然RCT研究仍然被认为是最好质量的证据，但提 高了观察性研究的地位推荐级别不再以证据水平为唯一标准，更注重其临 床重要性，可操作性，耗费等方面的影响强推荐主要集中在控制感染，复苏和呼吸支持等方 面，反映了相应领域在严重脓毒症治疗中的地位新版指南的突出变化新版指南的突出变化概概 念念 严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良织灌注不

5、良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压制定新的评估证据和推荐意见的方法是2008指南最 吸引人注目的改变；将证据水平由原来五类修改为四类推荐级别由原来五级改为二级 ，使临床更加简洁和 实用重新制定评估证据和推荐意见的方法重新制定评估证据和推荐意见的方法课题课题分级分级标准标准推荐推荐级别级别标准标准大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A A至少有2项级研究结果支持小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B B仅有1项级研究结果支持非随机

6、、同期控制研究C C仅有级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见D D至少有1项级研究结果支持病例报道,非控制研究和专家意见E E仅有级或研究结果支持DelphiDelphi分级系统标准分级系统标准证 据 等 级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend ）2 弱弱 （suggest ）内内 容容液体复苏液体复苏诊断诊断抗生素治疗抗生素治疗病因治疗病因治疗血管收缩药血管收缩药正性肌力药正性肌力药皮质类

7、固醇皮质类固醇活化蛋白活化蛋白C C血制品的使用血制品的使用机械通气机械通气镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗液体复苏液体复苏 初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行 前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或或65%l若中心

8、静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液液使使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) 胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分，尚无优劣之分（1 B1 B） 对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶晶体液或体液或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大

9、量补液的患者则需要更快速、更大量补液（1 D1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液减少补液（1 D1 D）CVP的目标8mmHg，带机病人12 mmHg（1C，新增）液体复苏液体复苏- -新增新增诊 断血培养至少血培养至少2次次 （血量（血量10ml ） 经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除外）小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，

10、但不能延迟抗感染治疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内 （1 D1 D， 1 B 1 B ）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（好的组织穿透力（1 B1 B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约抗感染方案应每日进行评价以保

11、证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（费用（1 C1 C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D2 D）经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D2 D）抗感染疗程抗感染疗程7-107-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D1 D）抗生素治疗每天对抗生素的使用效果进行评估（1C，修订） 原推荐：原推荐：治疗48-72小时后进行评估（E）经验性的抗生素联合治疗

12、应3-5天，然后根据细菌的敏感性 行降阶梯治疗，并尽可能使用单一抗生素（2D，新增）抗生素常规治疗为7-10天，但如果对治疗反应差，感染源未确 定或合并粒细胞减少症，可适当延长用药（1D，新增）抗生素使用尽快查找感染部位（1C），并在症状出现后6小时内确认（1D，新增）如果感染来自胰周坏死，应尽可能推迟手术（2B，新增）病灶控制病灶控制病因治疗 起病起病6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位（1 D1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、尤其是脓肿或局部感染灶的引流、

13、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置去除潜在感染装置 （1 C1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流而不是外科手术引流（1 D1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C1 C）血管收缩药 动脉平均压应动脉平均压应65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或

14、多巴胺首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）平均动脉压65mmHg（1C，新增）不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管加压素用作一线加压剂（2 C，新增），但血管加压素可以以 0.03/min的剂量与去甲 肾上腺素共用（新增）对去甲肾上腺素和多巴胺反应差的休克，建议肾上腺素作为 替代的第一选择（2B，新增）血管加压剂血管加

15、压剂正性肌力药正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用无益，不建议使用 （1 C）皮质类固醇皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应反应（2 C） 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试刺激试验验（2 B） 氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松（地塞米松（2 B） 建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用

16、氟氢考的松每日50ug口服：口服： （2 C） 无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议皮质类固醇皮质类固醇 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D） 皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/日日 （1 A） 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，

17、但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（素（1 D）重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C（rhAPCrhAPC） 建议：建议：成年、死亡风险高的患者使用（成年、死亡风险高的患者使用（2 B2 B） APACHE APACHE 评分评分2525分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 推荐：推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A1 A） APACHE APACHE 评分评分2020分分 单一器官衰竭单一器官衰竭 血制品的使用血制品的使用 成年患者成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬

18、液，使时应输红细胞悬液，使Hb达达70-90g/L （1 B） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（疗肾性贫血（1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（浆纠正凝血异常（2 D） 血制品的使用血制品的使用 反对使用抗凝血酶（反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小板指征：输血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L 血小板血小板5-30109/L，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板

19、50109/L 小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） 平台压平台压30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C） 容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（1 C1 C） 设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（位通气（2 C2 C）机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDSALI/ARDS 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺床头抬高以减少吸入

20、危险、预防呼吸机相关性肺炎（炎（1 B1 B） 30-4530-45度（度（2 C2 C） 无创通气应用指征（无创通气应用指征（2 B2 B） 轻中度轻中度型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰机械通气机械通气 拔管前应进行自主呼吸试验（拔管前应进行自主呼吸试验（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管试验管试验 反对常规使用肺动脉漂浮导管（反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A1 A） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略

21、，可缩短机械通气和住治疗策略，可缩短机械通气和住ICUICU时间（时间（1 C1 C）机械通气机械通气平台压应维持30cmH2O，评估平台应考虑胸壁顺应性 （1C，修改） 原推荐：平台压30cmH2O（C）反对在ALI/ARDS病人常规使用肺动脉导管 （1A，新增）如果没有低灌注证据，应对ALI病人采取保守的液体策略 （1C，新增）机械通气机械通气镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案疗方案（1 B1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重

22、新调整给药方案新调整给药方案 （1 B1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间时间（1 B1 B） 血糖控制 使用经过验证的方案调整胰岛素的使用，使血糖使用经过验证的方案调整胰岛素的使用，使血糖 150mg/dl（2D，新增），新增） 接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，1-2小时小时测量测量1次血糖，直到稳定后改为次血糖，直到稳定后改为4小时小时1次次 （1C，修订），修订） 原推荐：每原推荐：每20-60分钟测量分钟测量1次（次（D） 对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎，这对

23、从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎，这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平 （1B，新增），新增）肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（效相当（2 B2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（疗（2 D2 D） 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时不建时不建议使用碳酸氢钠（议使用碳酸氢钠（1 B1 B） 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A1 A） 每日每日2-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A1 A） 如弹力袜如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和