放射科质量检查评审内容扣分得分

1、浙江省综合性医院放射质控检查标准（2015年版）扣分医院，总200分（二级医院除缺项外，计应得总分）分，得分率评审项 目分 值评审内容评审方法扣 分得 分扣分理由一、学 科建设 和设 置、布 局、设 备设施 符合放 射诊疗 管理规3放射科诊断（包括常规X线、）实行统一管理查任命书，排班表，各自独立扣 3分，有 轮转计划但未实施扣13分。3服务项目符合放射诊疗管 理规定，与医院诊疗科目和 功能任务T查服务项目，医院诊疗科目许可登记。2影像设备与三级医院服务 功能相匹配，能够满足临床 诊治疑难重症及开展医疗 技术等服务需求。包括：64排及以上、数字 X线（、）、1.5T 及以上、数字胃肠机、乳腺X

2、线线机、胃 肠X线机、移动式C臂机等（、二级医院 可以缺项）。每缺1项扣1分3开展放射服务项目满足临 床工作需求X线摄片、X线造影、乳腺铝靶X线、 数字胃肠透视和造影、平扫和增强、特殊 三维成像、平扫、和增强、水成像及血管 成像、特殊检查、介入诊疗等（介入诊疗， 二级医院可以缺项）。每缺1项扣1分定，服 务项目 满足临 床诊疗 需要（30 分）3有明确的服务项目、时限规 定现场查看，急诊检查半小时内出具才氏告，普通检查2小时内出具报告。、造影检查 后24小时出具才氏告,疑难讨论病例报告时 间顺延。3提供每天24小时X线摄片、 床边摄片和服务查资料。每缺1项扣1分2提供24小时介入诊疗服务查登记

3、（二级医院可缺项）。2普通报告时间精确到时，急 诊精确到分查诊断才氏告。6根据医院规模和任务配备 医疗技术人员，人员梯队结 构合理。三级医院科主任具备主任医师职称得 3分，具备副主任医师得 2分，二级医院科 主任具备副主任医帅职称人员得 3分，具 备主治医帅职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有 1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。按照系统设立亚专业组，三甲医院应由副 高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。3重点学科建设二甲医院放射科为国家级质控中心或重点 专科3分,省级质控中心或重点专科 2分， 市级质控中心或重点专科1分。三乙医院 放射科为省级质控中心或重点专科 3分， 市级质控中心

4、或重点专科 2分。（二级医 院可缺项）。二、技 术、人 员和设 备符合 放射诊 疗管理 规定（15）3介入技术、介入诊疗项目符 合准入要求查卫生部门认定的资格。（二级医院可缺项）3介入诊疗人员取得准入资 格（二级医院可缺项）介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资 格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授 权1分。3从事放射诊断应有执业医 师资格查相应证书，1人不符合扣1分。4从事、医技人员及技师应经 上岗培训三甲医院、上岗证医技各 8本，技师上岗证2本，三乙医院、上岗证医技各 6本，技师上岗证2本，二甲医院、上岗证医技各4本（注：上岗 证可代替上岗证。二级医院可缺项），缺1 人扣1分。2大型乙类设备

5、具有配置许 可证查配置许可证，缺1份扣分。三、影 像质量 控制与 持续改 进（50 分）3建立放射科各级人员岗位 职责查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺 1项扣1分。3建立放射科管理制度按放射科管理与技术规范，查制度建立 情况及工作人员知晓情况， 不完善扣13 分。15诊断报告质量抽查X线、报告各20份，按照2011年省 放射科影像技术和诊断质量评价指南要 求，1份不符合扣1分。15图像质量，图像质量责任人 可以追踪抽查X线、报图像各20份，按照2011 年省放射科影像技术和诊断质量评价指南 要求，弁图像采集责任人可以追踪。1份不符合扣1分。5建立综合读片及疑难病例 讨论制度每周不少于3次，

6、查记录（综合读片及疑 难病例讨论记录可以合弁，允许电子文 挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣1 3分。5建立放射诊断与手术、病理 或出院随访制度制度与随访记录不完整扣13分。有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊 断质量2分。4建立机器操作规程，弁上 墙。现场考核工作人知晓情况，回答不全扣 14分。四、介 入诊疗 质量控 制与持 续改进（15 分）（二级 医院可 缺项）3建立介入诊疗管理制度，介 入诊疗术后随访制度，导管 室管理制度等，非本科病人 的介入诊疗应后术前会诊 制度查资料弁了解落实情况，未建立相应管理 制度扣12分，实施不完善扣13分。3建立导管、导丝、植入器械 等介入器材领用、保管

7、、使 用管理制度，介入器材可以 溯源（来源、去向）查记录2导管室纳入医院院感管理 和检测范围。定期检测记 录。查记录2导管室布局合理，符合院感 要求现场查看2开展血管内介入诊疗应具 备800以上机现场查看3开展介入诊疗工作（心脏介 入除外）每年外周血管介入诊疗手术病例不少于 100例，其中开展三级介入诊疗手术不少 于30例，每缺少10例扣1分，或综合介入 诊疗手术病例不少于300例，其中开展三 级以上综合介入诊疗手术不少于 150例。每缺少20例扣1分五、设 备管理 与信息 化管理（20分）3建立设备维护管理制度，有 专职人员负责对设备进行 定期校正和维护每台设备的定期校正和维护均落实到人，

8、查看资料3大型设备日常维护和使用 保养查设备使用日志3有设备不良事件报告制度查记录及报告登记3科室信息化建设：实地查看，有全院 3分；仅有放射科 2 分；部分1分。2至少具备3年在线查询调阅图像，每减少1年扣1分。2各类影像检查统一编码，实 现患人个唯一编码 管理。现场检查2桁息化资料完整；诊断才骷 修改设置权限，报告修改后 可查阅原报告信息实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分，未设置权限扣1分2医技科室检查项目资源共 享查六、医 疗安全 与病人 隐私保 护（25 分）5建立危急值（病）报告制度有网络监控功能、保障危急值报告、处置 及时得5分。信息系统能够提示危急值，通过网络平台才骷，有语音

9、或醒目的文字提醒得 4分。通过电话报告弁有登记得 3分。未开展不得分。4建立放射科危重病抢救应 急预案查资料，问询相关人员。无预案扣 5分。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证 2分。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，弁对抢救过程句记次和讨论 2分。2建立网络信息故障应急预 案现场考核相关人员知晓情况2室、X线造影室配备急救药 品和急救用品实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼 吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、 氨茶4佥、多巴胺、非那根、阿托品等。急 救药品和急救用品不完整扣 1-3分，有过 期药品扣3分2对

10、比剂过敏反应的处理能 力实地考核医务人员3名，回答要点不完整 酌情扣1-5分2使用对比剂前要签署知情 同意书查记录，未签署知情同意书扣 2分2质量与安全培训每年至少2次，有记录2有对比剂中度以上不良反应、大型设备不良事件、 医 疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告N度查登记2放射科检查室设更衣室 （处）现场查看，有1处未设置扣1分2病人检查资料隐私保护查看取才氏告流程七、环 境保护 与辐射（15分）5X线机房、机房符合辐射防 护规定，配备必要的辐射防 护用品，检查室门口设置辐 射警告标志和 X线辐射的1处不符合要求扣1分5建立辐射防护管理制度；X 线检查过程中无关人员不 得进入机房，确需陪同，应

11、采取预防辐射措施。实地查看，未建立制度扣 5分，辐射防护 措施未落实扣13分3工作人员按规定佩戴放射 计量仪，定期进行辐射安全 培训和健康检查现场查看及查看记录2有专人负责辐射安全管理， 负责放射计量仪收发和监 测结果反馈查记录八、科 主任负 责，组 成质控 管理小 组，根 据核心 制度、 岗位职 责、质 量安全 指标， 定期进 行质量 控制活 动，（305每月对诊断报告质量进行 检查，总结分析，落实改进 措施。查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分5每月对技术质控进行检查， 总结分析，落实改进措施。查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分2系统能为影像诊断提供诊 断格式、流程以及审核、质量监管支持查2参加放射质控活动，按时上 报规定的统计数据查省、市放射质控中心记录，不参加质控 活动或不上报规定的统计数据，每缺一次 扣1分3放射诊断与手术、病理或出 院随访符合率：三甲）94% 三乙）92%二甲）90%查记录，每卜降2唠口 1分3