职业卫生技术服务机构监督考核表(职业健康监护机构)

1、附件3： 职业卫生技术服务机构监督考核表（职业健康监护机构）一、基本情况1、单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2、职业健康查体机构资质取得时间： 年 月 日，续展时间： 年 月 日其他职业卫生技术服务项目： 取得时间： 年 月 日， 年 月 日， 年 月 日职业健康查体技术负责人：主检医师： ；职称： 电话 检验技术负责人： ；职称： 电话 质量控制负责人： ；职称： 电话 3、2009年应检定仪器设备 台，共计计量检定 台；计量检定的仪器设备合格 台，不合格 台。4、通过的计量认证项目中，生物监测项目 项。 包括项目: 通过时间: 验收单位: 二、 组织机构项目内容证书

2、/资格独立法人资格或法人授权资格证书有 无医疗机构执业许可证有 无计量认证合格证书有 无部门/科室设置文件职业健康查体部门有 无临床检验部门有 无质量管理部门有 无仪器设备管理部门有 无职业健康查体结果网络直报机构有 无重金属生物指标检验能力有 无岗位设置职业健康查体负责人符合 基本符合 不符合质量管理负责人符合 基本符合 不符合主检医师符合 基本符合 不符合检验负责人符合 基本符合 不符合体检、特检工作人员符合 基本符合 不符合质量、检验控制人员符合 基本符合 不符合授权签发人符合 基本符合 不符合校核人符合 基本符合 不符合档案管理人符合 基本符合 不符合综合评价：检查人员签字：检查组长签

3、字： 年 月 日三、 人员项目内容负责人（查体、检测、质量控制）相关专业高级以上技术职称符合 基本符合 不符合从事相关专业工作5年以上符合 基本符合 不符合不得外聘、有上岗资质符合 基本符合 不符合职称证书、相关工作经历证明材料、在职证明符合 基本符合 不符合检测、质控负责人须经过资质培训符合 基本符合 不符合主检医师具有山东省职业健康监护资格证书符合 基本符合 不符合具有执业医师资格证书符合 基本符合 不符合具有医师执业注册证书符合 基本符合 不符合取得相应的职业病诊断资格符合 基本符合 不符合具有中级以上临床医师任职资格；符合 基本符合 不符合从事职业病防治工作5年以上符合 基本符合 不符

4、合主检医师2人以上专业技术人员中级以上技术职称的专业人员不得少于专业人员总数的30%符合 基本符合 不符合应当有与申请项目相适应的尘肺、职业中毒及其他职业病临床、耳鼻喉科、皮肤科、X线影响技术与诊断、实验室检查、特检等方面技术人员符合 基本符合 不符合外聘（含返聘）人员不得超过专业技术工作总人数的20%（分开写）符合 基本符合 不符合外聘人员为2年以上相关专业的经历，经培训考试合格）符合 基本符合 不符合查体人员年度培训计划（分开写）符合 基本符合 不符合查体人员年度培训计划落实符合 基本符合 不符合人员培训情况(见表1)符合 基本符合 不符合综合评价：检查人员签字：检查组长签字： 年 月 日

5、表1 人员培训基本情况取得资质时目前备注接受培训人数取得资质人数接受培训人数取得资质人数查体人员总人数高级中级初级其他检验人员总人数高级中级初级其他质控人员总人数高级中级初级其他外聘人员总人数高级中级初级其他特检人员总人数高级中级初级其他注：取得资质时（指申请资质的现场评审时的情况）；目前（指本次检查时的情况） 四、 仪器设备、工作场所考核内容考核结果仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度适应体检工作需要符合 基本符合 不符合仪器设备计量检定符合 基本符合 不符合仪器设备的操作规程符合 基本符合 不符合仪器设备的使用记录符合 基本符合 不符合仪器设备的维修保养记录符合 基本符合 不符合职业健康

6、检查室：内科检查室及基本设备眼科检查室及基本设备神经科检查室及基本设备皮肤科检查室及基本设备耳鼻喉科检查室及基本设备符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合临床检验室符合 基本符合 不符合毒化检验室符合 基本符合 不符合辅助检查室电测听（有隔音室）符合 基本符合 不符合根据申请范围检查仪器设备：全自动血球计数仪、尿液分析仪、生化分析仪；心电图机；500 MA以上 X光机；B超；肺功能仪；生物样品前处理设备（如消化设备等）、原子吸收分光光度计；原子荧光光度计；气相色谱仪、高效液相色谱仪；精密酸度计+氟电极；肌电图及神经传导速度

7、、神经诱发电位、脑电图*等；视力、视野、辨色力、眼晶状体、眼底检查设备；隔音测听室；纯音听力测试仪；脑干诱发电位*；声阻抗*；生物免疫实验室；染色体、微核、免疫、内分泌检测设施；其他临床实验室常规设备。符合 基本符合 不符合质量管理办公室符合 基本符合 不符合综合评价：检查人员签字：检查组长签字： 年 月 日五、 职业健康检查能力抽查10份体检报告。项目考核内容考核结果引用标准国家职业健康监护技术规范符合 基本符合 不符合报告书报告书格式规范符合 基本符合 不符合职业病危害因素识别符合 基本符合 不符合体检项目针对性符合 基本符合 不符合体检项目齐全符合 基本符合 不符合报告结论符合 基本符合

8、 不符合报告书审核符合 基本符合 不符合综合评价：检查人员签字：检查组长签字： 年 月 日六、 质量管理体系项目内容考核结果质量管理体系文件质量管理手册符合 基本符合 不符合程序性文件符合 基本符合 不符合管理制度符合 基本符合 不符合职业健康检查资料汇总、职业健康检查结果符合 基本符合 不符合报告与评价报告编写及规范性文件符合 基本符合 不符合报告签发记录符合 基本符合 不符合档案管理委托协议书符合 基本符合 不符合体检总结报告符合 基本符合 不符合健康检查评价报告投诉情况记录符合 基本符合 不符合综合评价：检查人员签字：检查组长签字： 年 月 日七、违法情节项目内容考核结果证书的管理 *转让资质证书符合 基本符合 不符合*出借资质证书符合 基本符合 不符合委托不具备相应资质的单位进行职业健康检查的情节符合 基本符