非药品类易制毒化学品经营许可申请书

1、申请编号:申请日期:受理编号：受理日期：非药品类易制毒化学品经营申请书申请事项：第一类第二类第三类许可备案许可证变更申请单位经办人联系电话传 真填写日期辽宁省安全生产监督管理局制样填写说明非药品类易制毒化学品经营申请书（以下简称申请书）封 面"申请编号"、申请日期、"受理编号、"受理日期由非药品类 易制毒化学品经营许可（备案）管理部门填写，其他内容由非药品类易 制毒化学品经营单位填写。一、使用说明经营单位首次申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证或 者换证申请时，在申请书封面上标识"第一类、许可"的方 框中打 7 I并填报申请书中除

2、变更申请"以外的其他所有 栏目。经营单位申请变更第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时， 在申请书封面上标识"第一类"、"许可"和"许可证变更"的 方框中打 ",并填报申请书"申请单位基本情况、“变更申请、 申请单位意见“等栏目。其中，许可品种主要流向改变和需要增加 许可品种、数量的”应当填写所有栏目。经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营首次或 者重新备案时，在申请书封面上标识"第二类、"备案"的方框 中打 PI并填报申请书"申请单位基本情况、&quo

3、t;易制毒化学品 经营倉兄"和申请单位意见等栏目。二填写方法本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清 晰、工整。（）申请单位基本情况"栏申请单位是指申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可或者 办理第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案的单位。2."名称栏，填写工商登记名称；地址栏，填写工商登记 地址。2.危险化学品经营许可证编号"栏，由经营的易制毒化学品属 于危险化学品,且已取得危险化学品经营许可证的单位填写。3"法定代表人或主要负责人栏，填写工商营业执照载明的法 定代表人或者主要负责人姓名。4."企业类型&quo

4、t;栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关 于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998 200号）的规定, 填写企业登记注册类型。5 成立日期"栏,填写经营单位被批准成立的日期。6 "产权"栏，填写自有、"租赁"或者其他“。（二）仓储设施基本情况栏由提出申请的第一类非药品类易制毒化学品经营单位根据实际 情况填写，可作必要的说明。（三）易制毒化学品经营情况"栏由申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可或者办理第二类、 第三类非药品类易制毒化学品经营备案的经营单位填写。1品名"栏，填写非药品类易制毒化学品的规范品名。2销售量

5、”栏,填写上一年度的销售数量。3 主要流向栏，填写易制毒化学品销往的省、市或地区。4. ”经营方式”栏,填写直销或者代销，批发或者零售。（四）"变更申请"栏由第一类非药品类易制毒化学品经营单位按申请变更的具体内 容填写。"品名、销售量、"主要流向"等栏按"易制毒化学品经 营情况栏的要求填写,其中许可范围变更后的情况按预计的情况填 写。（五）申请单位意见"栏由经营单位工商营业执照载明的法定代表人或者主要负责人签 字,盖经营单位公童。（六）本表格不够填写可自行续表。申请单位基本情况名称地址邮政编码电子邮箱危险化学品经营许可证编号法定代表人或主要负责人企类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人数上年固疋资产净值（万兀）上年销售收入（万兀）经营场所地址产权仓储设施基本情况库房或仓储场所的建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量同库储存的其他化学品名 称、数量库房或仓储场所有无符合 规定的隔离措施，安全、防 盗措施及监控设施等情况储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价易制毒品名销售量（吨/年）主要流向经营方式化 学 品 经 营 情 况变更后变更