脑中风病人吞咽护理干预

1、脑中风病人吞咽护理干预     吞咽功能障碍所导致的摄食能力丧失是脑卒中患者多种并发症的主要原因，在国内急性脑卒中病例中平均发病率达45%1，国外统计高达79%2。吸入性肺炎、支气管痉挛、气道阻塞、呼吸功能衰竭等并发症严重影响患者的远期预后，增加了临床治疗的难度和急性期病例的死亡率3。现阶段，临床护理工作主要对躯体运动障碍的护理研究较为深入，而对吞咽障碍的早期康复护理介入常常被护理人员所忽视，错过最佳的恢复时间窗而降低了远期功能改善率4。我们收集了本院神经科监护室、普通病房 103 例脑卒中吞咽障碍患者，通过对其吞咽摄食功能的检查，根据发病后不同时间节点

2、，进行康复护理干预介入，并判断二者的关系，为脑卒中吞咽障碍康复护理最佳开始时间提供依据。1对象与方法1.1研究对象 选择 2007 年 1 月至 2011 年 11 月在北京世纪坛医院神经内科门诊、急诊收入院治疗的老年急性脑卒中患者 103 例做为研究对象。1.2 入组标准 符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，经影像学方法 CT 或 MRI 证实确诊，发病后出现误吸症状，临床体征具有以下之一：（1）张、闭嘴力量减弱；（2）鼓腮漏气；（3）软腭上提力弱；（4）吞咽时喉头上举>1 s；（5）舌肌上下和侧方运动受限；（6）咽反射减弱或消失；（7）软腭反射减弱或消失，洼田氏饮水试验&g

3、t;5 s 或出现呛咳。1.3 排除标准 既往有精神障碍病史、智力低下、严重认知障碍、恶性肿瘤、耳聋及严重言语理解障碍。1.4 研究方法1.5 统计学分析 用 SPSS 13.0 软件包进行统计分析，计量资料均采用x±s 表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用 F 检验，两两比较用 q 检验。检验水准 =0.05。2结果2.1 护理干预措施前后吞咽障碍改善程度比较 A、B、C 组干预前、后吞咽障碍改善程度的差异均有统计学意义（P<0.01，P<0.05）；D 组干预前、后吞咽障碍改善程度的差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。2.2护理干预后各组病例吞

4、咽功能比较 A 组干预后吞咽功能好于 B 组，但差异无统计学意义（P>0.05）；A 组干预后吞咽功能好于 C 组和 D 组，差异均有统计学意义（P<0.05, P<0.01）。见表 2。3讨论吞咽障碍的远期疗效受多种因素共同影响已得到共识。国内已有相关多因素 Logistic 回归分析显示，吞咽障碍程度、康复护理干预介入时间、认知程度、意识程度是决定吞咽功能远期效果的四大影响因素，其中护理干预的介入时间则是最人为可控的主观因子5。Takahata等6的定性分析结果表明，早期干预与远期疗效有直接关联，干预时间越早，影响越显著。而Ickenstein等7的最新定量分析更细化地提

5、出急性卒中最初72 h是改善预后的窗口期，护理小组对发病后2h 内的吞咽障碍评估检查和 24 h 内康复护理措施的介入可在 14 d 后使 50%的病例得到恢复，90 d 后功能改善率达91%。而目前国内对护理介入时间与远期改善率的定量关系研究报道较少。本研究结果显示，脑卒中吞咽障碍在不同时间段康复护理介入与远期功能改善比较有显著性差异，048 h 组明显优于 714 d 和 1428 d 组，提示卒中早期护理介入时间窗的前移能够对远期预后产生更显著的效果。根据 Nudo8对其机制进行研究结果表明，可能与神经塑形期间实施有效刺激能明显加快神经恢复的速度有关。脑卒中后数小时至数天内受损大脑皮层功

6、能运动区即发生功能性重组导致皮层区重塑，在此期间适当强度刺激可加速塑形的进程，且具有使用-依赖性特点，即使用的程度越高，影响皮层范围面积越大。因此，早期在监护单元内进行康复护理干预，如摄食体位训练、头部倾斜训练、咽肌训练、混合食物摄食训练等可加快吞咽功能恢复，缩短住院时间。本研究结果与国外 3 个月病例随访结果9一致。本次研究结果还发现，048 h 和 27 d 组经 4 周康复训练后吞咽功能无显著差异，提示卒中急性期和亚急性期均为护理措施介入的最佳时间窗。虽然Shapless10曾提出在卒中发病后 24 h 内超急期作为各种护理干预和康复治疗的时间窗。但近年来，卒中动物模型研究显示，超急期的

7、功能训练可以导致卒中面积的扩大，这可能与过早的功能刺激导致脑内谷氨酸和儿茶酚胺的释放从而引起病灶周围组织兴奋性增高加重损伤有关11。因此，不宜过早机械地进行高强度的护理措施和吞咽训练，而应综合考虑患者的年龄、卒中类型、生命征、并发症等因素。对具有下列情况的病例：（1）高龄或超高龄；（2）进展型卒中；（3）心肺功能波动；（4）合并严重感染或多系统疾病，建议将功能康复时间窗放宽至发病后 7 d 内为宜，以最大限度保证患者的安全性。这就要求神经科监护室的护理人员在超急期不仅要监护患者的血压、心率、氧饱和度、心电图等常规数据，而且要完成早期神经功能评估（GCS、NIHSS）和吞咽功能评估，以判断病情的

8、变化趋势确定干预开始时间，对护理人员提出了更高的要求12。1428 d 组干预前后吞咽功能虽然没有统计学差异，但吞咽功能仍有不同程度的改善，提示对于临床上因客观因素延误入院诊治的患者虽错过07 d 的最佳介入时间窗，但仍存在干预的第二、三时间窗13，经过积极系统的护理干预措施仍可最大限度的恢复受损的吞咽功能。我们分析可能与发病后大脑塑型期时间跨度开始于发病后数小时或数天并延长至数周或数月，而第二、三时间窗仍处于大脑塑型期有关。根据 McMicken 等14对 100例卒中吞咽障碍患者进行长达 6 个月的干预，研究显示，后期的干预措施仍是积极有效的，且增加干预训练的强度可更好地提高吞咽功能的远期改善率，二者呈正相关。我们 4 周的干预结果与其保持一致。因此，对于收住普通病房且处于恢复期的患者，护理人员仍应入院即评估其吞咽功能，并给予积极有效的护理干预，适当延长康复时间，也能提高其远期功能改善率。通过 103 例卒中后吞咽障碍患者康复护理干预不同介入开始时