肝动脉化疗栓塞治疗肝癌侵犯门静脉的疗效和安全性探讨

1、    肝动脉化疗栓塞治疗肝癌侵犯门静脉的 疗效和安全性探讨        笔者自1991年1月至1996年4月对54例肝癌合并门静脉侵犯进行了TACE治疗，现着重探讨TACE治疗的疗效和安全性。 1材料和方法本组54例，男44例，女10例，年龄2174岁，中位年龄55岁。肿瘤侵犯门静脉是根据在增强CT扫描上见到的肝内肿块周围门静脉缺如和在肝动脉造影上见到门静脉腔内“线条征”和肝动脉-门静脉瘘形成(门静脉早显)以及在间接门静脉造影上显示门静脉腔内充盈缺损而被确认的。

2、在肝动脉造影和CT扫描上，门静脉主干部分受侵17例，完全受侵8例。右门静脉受侵17例，左门静脉受侵12例。54例中肿瘤局限于一个肝叶内12个肝段的22例(局限型)，肿瘤侵犯一个肝叶内3个以上肝段32例(弥漫型)。16例病人肝动脉造影显示肝动脉-门静脉瘘。在行TACE治疗前，先行常规肝动脉造影及间接门静脉造影。根据造影所见再行选择性肝动脉插管化疗栓塞。将碘油与表阿霉素充分混合成乳状(530ml的碘油与2030mg表阿霉素充分混合)，选择性地注入肿瘤区。注入剂量依肿瘤血管的多少和肿瘤大小以及有无肝动脉-门静脉脉瘘而定，有肝动脉-肝静脉瘘为栓塞禁忌证。所有病人在前4个月中重复行TACE治疗34次，6

3、个月后根据CT和肝动脉造影再酌情考虑治疗次数，最少2次，最多11次。当肿瘤巨大伴有丰富的血供或有肝动脉-门静脉瘘时在碘油栓塞前先用明胶海绵栓塞，此类病人共有21例。我们回顾性地随访了本组病人经TACE治疗的早期疗效和长期存活率以及与TACE相关的并发症和AFP的水平。根据治疗效果分为完全缓解(肿瘤血管消失，肿瘤完全被碘油填塞，门静脉瘤栓和肝动脉-门静脉瘘消失及AFP降至正常水平)；部分缓解(肿瘤在CT上最大径减小50%，肿瘤内有部分碘油积聚，肿瘤血管明显减少，AFP下降大于50%，门静脉内瘤栓缩小，肝动脉-门静脉瘘减小)以及无缓解。2结果2.1TACE治疗的初期效果初期效果随访在治疗后的6个月

4、以内。根据肿瘤范围分成两组，一组22例，肿瘤局限在一个肝叶的12个肝段；另一组32例，肿瘤侵犯一个肝叶的3个以上肝段或两个以上肝叶。在22例局限性肿瘤中，17例(77%)有缓解，其中9例完全缓解，8例部分缓解。10例肿瘤完全或部分侵犯门静脉主干，其中7例门静脉内瘤栓有缩小。在9例完全性缓解病人中，5例在CT上看到原发肿瘤和门静脉内瘤栓完全或部分被碘油填充，肝动脉-门静脉瘘亦消失。22例中，17例肝功能保持在Child's A级，5例为Clilds B级。在32例广泛性肝癌中，Childs A级5例，B级27例。32例中6例(18%)肿瘤有部分缓解，其中3例局限于整个左叶，另3例为多发结

5、节改变，此6例病人门静脉内瘤栓和动静脉瘘均较小。其余26例肿瘤均弥漫性地侵犯两个肝叶或一个肝叶的多个肝段，并合并门静脉主干内较大瘤栓和明显的肝动脉-门静脉瘘形成，这类病人TACE治疗效果较差，有8例死于6个月内，而肿瘤较局限组无一例在6个月内死亡。2.2TACE治疗后长期疗效随访54例经TACE治疗后6个月的累计存活率为49%；1年存活率为29%；3年存活率为8%。经分组随访：22例局限性肿瘤的6个月累计成活率为27%，平均成活时间为23个月。32例弥漫性肝癌，6个月累计成活率为33%，1年成活率为14%，2年存活率为8%，3年存活率为2%，平均成活时间为5个月。经统计学分析，肿瘤范围和大小直

6、接影响病人的长期存活率(P0.001)，即局限性肝癌病人的存活期明显长于弥漫性肝癌患者。2.3并发症22例局限肝癌经TACE治疗无一例并发症发生，32例弥漫性肝癌TACE治疗后8例有并发症，其中3例发生急性肝功能衰竭，5例肝功能由Childs B级转变为C级，最终也因慢性肝功能衰竭而死亡。8例均死于TACE治疗后的6个月内。3讨论原发性肝癌的特点是极易侵犯肝内血管，尤其是门静脉系统，发生率高达32%70%。甚至当肝癌很小的时候门静脉主干内就有癌栓形成。门静脉受侵途经是癌肿直接侵犯并穿透静脉壁进而肿瘤在静脉腔内生长形成癌栓。一旦肿瘤侵犯门静脉，癌栓就讯速增大并阻断门静脉血流，肝功能则进一步受到损

7、害；此外，松脆的癌栓极易脱落随血流流入其它门静脉内形成门静脉内扩散。门静脉受侵常伴有肝动脉-门静脉瘘形成，本组54例16例有动静脉瘘，占29.6%。动静脉瘘形成又进一步使肿瘤在肝内广泛播散。人们认为，一旦在CT、肝动脉及间接门脉造影上显示门静脉分支有断缺尤其门静脉主干内有癌栓及动静脉瘘形成，不再主张外科手术治疗。对这类病人，早先人们认为是TACE治疗的禁忌证，但根据目前文献报道及笔者的体会，认为并非所有肝癌侵犯门静脉均被作为TACE治疗的禁忌症，对相当部分病人应予以积极治疗，其疗效是十分肯定的。相反未经TACE治疗的两组肝癌预后极差，其中弥漫性肝癌中位生存期小于2个月，即使手术切除，1年成活率

8、也小于10%，无1例存活3年。因此，笔者认为对于局限性肝癌合并门静脉侵犯，肝功能在Childs B级以上者，TACE应作为非外科手术治疗的首选方法，而对弥漫性肝癌的治疗为安全起见应持谨慎态度。TACE治疗后肿瘤和门静脉瘤栓内碘油沉积的多少及肿瘤内供血动脉被碘油栓塞的程度是影响长期疗效的重要因素，因为有效的碘油沉积动脉血流阻断才能有效地控制原发肿瘤和门静脉瘤栓，一般来讲，碘油在肿瘤和门静脉瘤栓内沉积的越多效果越好，后者的碘油沉积提示瘤栓血供来自肝动脉。在本组病例中，9例完全缓解的病例肿瘤和门脉瘤栓均被碘油填塞，14例部分缓解者碘油只有部分沉积，而TACE治疗无效者碘油沉积较少或没有碘油沉积，随访

9、中见原发肿瘤和门脉内瘤栓均无明显缩小，这些病人经随访，多数在一年内死亡，而且绝大多数是弥漫性肝癌。210002南京军区南京总医院医学影像科南京大学医学院临床学院参考文献1 Imaeda T,Yamawaki Y,Hirota K,et al.Tumor thrombus in the branches of the distal portal vein:CT demonstration.J Comput Assist Tomogr,1989,13:262-2682 Nakamura H,Hashimoto T,Oi H,et al.Transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma.Radiology,1989,170:783-7863 Choi BI,Kim Hc,Han JR,et al.Therapeutic effct of transcatheter oily chemoembolization therapy for encapsulated nodular hepatocellular carcinoma:CT and patholog