医用介入及诊断X射线放射防护应用

1、医用介入及诊断医用介入及诊断X X射线放射防护应用射线放射防护应用 陈以水主任医师 江西省职业病防治研究院 江西省核与辐射医学应急中心 一 医用X射线诊断最优化判断和剂量限值 二 介入放射学的特点 三 介入放射学防护 四 医用X射线诊断放射防护新技术 五 辐射生物学效应 六 思考一 医用X射线诊断检查正当性、最优化判断和剂量限值 在ICRP第60-103号出版物中，推荐了放射防护体系的三个主要原则，即正当性，最优化和剂量限值。 应注意的是，这些原则中的任何一个都不能单独使用。一个有效的放射防护体系一般应同时应用这三个原则，但医疗照射只应用正当性和最优化原则。 最优化明确了放射诊断过程中涉及到的

2、责任方及其义务，放射防护最优化、指导水平和个人剂量限制的要求。1.在医用诊断放射学和介入放射学实践中，应保障放射工作、患者和受检者以及公众的放射防护安全与健康，并应符合GB18871、GB16348和GBZ179的规定。 2.应用X射线检查应经过正当性判断。执业医师应掌握和适应性，优先选用非X射线的检查方法。加强对育龄妇女、孕妇和婴幼儿X射线检查正当性判断；严格控制使用剂量大、风险较高的放射技术、除非有明确的疾病风险指证，否则不宜使用CT进行健康体检。对不符合正当性原则的，不应进行X射线检查。3. 遵从防护最优化的原则，在保证获得足够的诊断信息情况下，使患者和受检者所受剂量尽可能低。4. 对工

3、作人员所受的职业照射应加以限制，符合GB18871职业照射剂量限值的规定；对患者和受检者开展的诊疗检查，应以医疗照射水平为放射防护指导原则，避免一切不必要的照射；对确实具有正当理由需要进行的医用X射线诊断检查，应在获取所需诊断信息的同时，把患者和受检者的受照剂量控制到合理达到的尽可能低水平。个人剂量限值 ICRP建议个体照射应遵从剂量限值原则。设置职业剂量限值的目的是保证无任何放射工作人员受到不可接受的危险，预防任何确定性效应的发生和使随机效应的概率减至最小。它不能视为一个目标，按委员会的看法，它代表经常、持续、有意识的照射可以合理地视为刚好达到可忍受程度的上限。 职业剂量限值和公众剂量限值适

4、用于来自实践的照射，不包括医学照射和天然本底。 ICRPICRP推荐的个人剂量限值推荐的个人剂量限值职业剂量限值公众剂量限值有效剂量每年20mSv(在限定的五年内平均值)，在任何一年不能超过50mSv每年1mSv，特殊情况下，允许较高的年剂量，但五年内任何一年不得超过5mSv年当量剂量：眼晶体四肢皮肤150mSv500mSv500mSv15mSv未推荐50mSv 国家标准（GB18871-2002）规定了职业照射眼晶状体剂量限制为每年150mSv，IBSS2011年暂行版和2014年正式版已经采纳了ICRP的建议，大幅度降低了工作人员的眼晶状体当量剂量限值：连续五年期间年平均20mSv（五年内

5、100mSv），并且任何单一年份内不超过50mSv.二介入放射学特点 1、介入放射学诊断 介入放射学是诊断放射学的发展和延伸，主要任务在于以影像诊断为基础，利用穿刺、导管技术，在影像监视下对疾病进行治疗；或取得组织学、细胞学、细菌学、生化及生理资料，以明确病变性质。因此，介入放射科的发展从根本上改变了传统放射科的性质，使之成为具有治疗任务的临床科室。 主要有X射线透视引导介入操作（fluoroscopically guided interventions,FGI)CT引导的介入操作（CT guided interventions,CTGI) 按介入诊疗技术分为 血管性介入治疗术：选择性和超选择

6、性血管插管技术、经导管血管栓塞术、经导管局部药物灌注术、经导管腔内血管成形术、经皮血管内支架置放术、心血管瓣膜成形术、射频消融术、选择性血管造影术等 非血管性介入治疗术：介入性穿刺诊疗技术、介入性穿刺引流技术、介入性结石取出术、恶性肿瘤非血管性介入治疗术、介入性管腔狭窄扩张术及支架置入术等（2）心血管介入诊疗的血管造影室要满足以下条件：符合辐射防护及无菌操作条件。配备800mA,120kV以上的心血管造影机,具有电动操作功能数字减影功能和“路图”，影像质量和放射防护良好；具备医学影像管理系统（PACS)能够进行心肺脑抢救复苏，有氧气通道麻醉机除颤器吸引器血氧检测仪等必要的急救设备和药品。有存放

7、导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。开展冠心病介入治疗还必须配备主动脉内球囊反博仪，以及心血管有创压力监测仪；开展先天性心脏病介入治疗还必须配备血氧饱和度监测仪；开展心内电生理检查和心率失常介入治疗还必须配备八导联以上的多导电生理仪。 2 介入放射特点 （1）在辐射场内操作 操作区辐射水平：X射线机型X射线机使用年限照射野面积透视条件 单次操作 （2）透视曝光时间长 （3）防护问题容易忽视 （4）对放射工作人员及患者的健康影响在疾病诊疗方面拥有传统的内、外科学不具备的独有特点 具有微创性；可重复性强；定位准确；疗效高、见效快；并发症发生率低；多种技术的联系应用简便易

8、行治疗中风，冠心病，肿瘤。 而介入医学的飞速发展，对这三种疾病的诊疗有着里程碑的意义。 （1）冠状动脉造影，PTCA和支架。 （2）脑血管病变的介入诊治，中风的接触溶栓。 （3）肿瘤的诊断，介入化疗，栓塞和非手术型切除。 可见介入医学有着不可预期的巨大潜力。 （3）开展神经血管介入诊疗的介入手术室（造影室）应满足以下条件；符合辐射防护及无菌操作。有菌操作缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域配备有数字减影功能心血管造影机,具有“路图”功能，影像质量和放射防护良好；具备医学影像管理系统（PACS)具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心肺脑抢救复苏，有氧气通道麻醉机除颤器吸引器血氧检测仪等必

9、要的急救设备和药品。有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。 （4）开展外周血管介入诊疗的介入手术室（造影室）应满足以下条件；符合辐射防护及无菌操作。有菌操作缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域配备有数字减影功能心血管造影机，配备心电监护有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。（5）开展综合介入诊疗的介入手术室（造影室）应满足以下条件；符合辐射防护及无菌操作。有菌操作缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域配备有数字减影功能心血管造影机，配备心电监护有存放导管导丝造影剂栓塞剂及其他物品药品的存放柜，有专人负责登记保管。其他

10、要求；稳定可靠的电力供应，10个以上电源插座；禁止对介入诊疗室的任何入口设置中断X射线产生的门机连锁，门机连锁固然消除了X线出束状态下室外人员开门的意外照射，但在成像过程中关键时中断会对患者造成严重后果，比如需要增加对比剂，再次透视等。三介入放射防护 1 机房设置要求：考虑可能影响对辐射发生器的安全管理和控制的因数；辐射发生器引起的职业照射和公众照射；机房的大小及布局考虑操作类型工作负荷设施内外的人流物流；在设计时应综合应用与降低剂量相关的因数（时间距离和屏蔽），优化职业照射和公众照射的防护。 介入诊疗室面积充足，有利于减少散射，国家标准要求不低于30m2 机房高度不低于3.05m，美国介入机

11、房不低于37m2 ，世界卫生组织（WHO)建议不低于40m2，ICRP第120号出版物建议不低于50m2.2 介入放射防护措施介入放射防护措施管理方面管理方面（1）、将介入放射人员纳入放射人员管理，进行规范培训。 （严格操作规程，要穿防护产品，进行个人剂量监测）。（2）、充分利用辅助防护设施与固有防护设施。 （如铅屏、铅帘，使用束光器和光栅及滤过板，小照射野）。（3）、选用合理的曝光参数及曝光模式。（用低电压、低电流和脉冲透视，缩短物靶间距，采用透视贮存）。（4）、提高诊疗技术。 医护技人员在操作前要准备完备详细的预案，充分运用已有的图象、检验资料，在操作中积累经验，缩短诊疗时间。从防护措施方

12、面：（1）适宜的机房面积（2）良好的通风措施（3）屏蔽防护（4）防止静电介入医生防护：（1）优选曝光条件（2）时间防护（3）距离防护（4）附加屏蔽防护-介入防护装置：封闭性适用性通用性最优化耐久性（5）个人防护（6）患者防护四 医用X射线诊断放射防护新技术机房屏蔽设计。修改后的标准提出不同类型机房的屏蔽厚度要求，对表称125kV以上的摄影机房，提高了屏蔽厚度要求。机房面积：对新建、改建和扩建的X射线机房，提出了最小有效使用面积、最小单边长度的要求。明确了每台X射线机(不包括移动式和携带式床旁摄影机与车载X射线机)应单独的机房，机房应满足使用设备的需要限制为凑足面积出现的异型机房，但部分面积并无

13、使用价值。对梯形和多边形机房的设计应适当考虑1、距离x射线设备表面100cm处的表面剂量当量率不大于2.5Sv/h时且X射线表面与机房墙距离不小于100cm时，机房可不作专用屏蔽防护门。2、X射线机总滤过不低于2.5mmAI,不超过70Kv牙科总滤过不低于1.5mmAI,不超过50Kv乳腺机总滤过不低于0.03Mo.3、C型臂X射线设备的最小焦皮距应不小于20cm,以及常断式开关。4、牙科X射线设备使用时管电压应不低于60Kv,集光筒应不超过60mm.5、乳腺X射线设备使用时管电压应不超过50Kv，应配备阻止使用焦皮距小于20mm的装置。6、移动式和便携式X射线设备连接曝光开关的电缆不小于30

14、0mm. 机房外应有电离辐射警告标志、放射防护注意事项、醒目的工作状态指示灯，灯箱处应设警示语句；机房门应有闭门装置，且工作状态指示灯和与机房相通的门能有效联动。 灯箱及警示语句举例 每台X射线设备根据工作内容，应配备工作人员、患者和受检者防护用品与辅助防护设施，其数量应满足开展工作需要，对陪检者应至少配备铅防护衣；防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.25mmPb；应为不同年龄儿童的不同检查，配备有保护相应组织和器官的防护用品，防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.5mmPb。增加了牙科X射线机防护性能检测要求新增牙科X射线机防护性能检测要求X射线设备机房防护设施和机房周围辐射剂量检

15、测要求五 辐射生物学效应放射性对健康影响变化（changechange）- 可能有害，也可能无害，如染色体畸变损伤（damagedamage）- 指某种程度的有害变化，如对细胞，但未 必对身体有害。 损害（harmharm）- 临床上可观察到的有害效应。确定性效应随机性效应危害（detrimentdetriment）- 是一个较复杂的概念，要考虑损害概 率、严重程度与持续时间，不易用量表达。 确定性效应确定性效应存在剂量阈值：超过阈剂量值，才会产生效应。 损伤严重程度：与接受的剂量有关，接受的剂量越大越严重。临床表现：乏力、呕吐、脱发、牙龈出血、白细胞降低、白内障、性欲降低、皮肤红斑、溃疡、不

16、同类型的 放射病，直至死亡。全身和局部照射产生确定性效应的剂量阈值 随机性效应随机性效应 主要表现是癌症发病率增加 癌症发病率和接受的剂量有关，接受的剂量越大，癌症发病率预告 严重程度与接受的剂量无关 不存在“剂量阈值” 随机效应标称概率系数（10-2/Sv）六 思考（1）正当性判断原则难于落实、尤其是儿童照射使用问题突出，忽视患者防护 医院临床医生缺乏对辐射检查可能带来危害的了解，未严格掌握患者和受检者适应症，滥开诊断检查单，是导致滥用和乱用X射线诊断检查现象日趋严重的最主要原因之一。 根据国际发表的相关资料，医院中X射线检查有20%无临床意义，按此估算，我国每年近2.6亿人次X射线检查中，

17、估计约有5000万人次为不必要的检查。CT检查的滥用更为严重， CT检查的剂量很高（相当于X射线胸片的400倍），我国每年1250万人次接受CT检查，约有250万人次受到不必要的高剂量照射检查（2）儿童CT扫描增加显著 在单次检查剂量贡献较大的放射诊断中，儿童CT扫描特别值得关注。一次CT扫描，剂量可达10mSv左右。目前，关于小剂量间断性照射的健康效应还没有十分明确的结论，但一般认为，100mSv以上的慢性照射是可以导致癌症发病危险增加的。由于儿童对辐射的敏感度是成人的10倍，以一次CT扫描受照剂量为10mSv计算，多次CT扫描引起的危险不容忽视。 另外，我国的一个普遍情况是，患者和受检者在

18、接受检查时，医院往往不使用患者受检者防护用品，邻近器官直接暴露于X射线照射之下，例如检查中对儿童甲状腺不能提供有效保护，而儿童甲状腺对电离辐射极其敏感。（3）缺乏严格的质量保证措施 有关医技人员往往不针对患者和受检者的特点（如儿童、孕妇、不同体重患者和受检者），合理地选用适当药物和用量，易使受检者接受过量照射。近年来医学使用一些新技术和新设备，而临床应用中几乎没有实施行之有效的质量保证和质量控制计划，存在不适当的使用或者不适当地采集和处理影像的情况，造成患者和受检者影像数据丢失或重拍，从而不能达到临床诊断的根本目的和要求。（5）介入放射学从业人员受照剂量大，健康问题突出 介入放射学诊疗程序迅速扩展应用，除放射科外，其他多种科室，如心血管、