高龄食管癌、贲门癌患者外科治疗分析

1、高龄食管癌、贲门癌患者外科治疗分析                  作者：汪潜云，王中林，张雷，张晓膺【摘要】  目的：总结对高龄食管癌、贲门癌患者的手术经验。方法：回顾分析102例高龄食管癌、贲门癌患者的手术治疗过程及围手术期处理情况，其中食管癌12例、贲门癌90例，术前行常规检查，评估手术风险，手术方式为右胸加上腹部正中切口9例，左胸后外侧切口71例，经腹部切口21例，胸腔镜下食管癌切除1例。术后予抗炎、营养支持处理，及

2、时处理各种并发症。结果：术后发生重大并发症18例，死亡3例，其中肺梗死1例，多器官功能衰竭2例，其余患者均痊愈出院。结论：在合理掌握适应证的前提下,对高龄食管癌、贲门癌患者进行积极的手术治疗是安全的，但对各种并发症应有充分的认识。 【关键词】  食管癌；贲门癌；高龄；手术治疗；围手术期；并发症   食管癌及贲门癌的发病以中老年人为主，随着医疗水平的不断进步及治疗观念的改变,多数老年患者迫切要求积极外科治疗，而外科手术治疗目前仍是治疗食管癌、贲门癌的首选治疗方法。我科自2003年1月2006年3月共收治食管癌、贲门癌患者618例,70岁以上者102例（16.5），现

3、就高龄患者行手术治疗经验总结报告如下。   1   资料与方法   1.1   一般资料   本组102例中男76例，女26例；年龄7088岁，平均74.6岁。病程两周至半年不等。食管上段癌1例，中段癌8例，下段癌3例，贲门癌90例。食管病变长度36 cm，贲门病变均位于胃小弯侧。所有病例术前均通过胃镜检查确诊，并根据血、尿、粪常规，肝功能，血生化，凝血功能，全胸片，腹部B超，胸部及上腹部CT检查进行术前分析，通过肺功能检查、动脉血气分析及心电图检查评价心肺功能。   1.2

4、   术前危险因素   术前评价发现有82例患者至少合并1种其他系统疾病，其中39例患者合并2种以上疾病，合并慢性支气管炎28例，乙型肝炎6例，肺功能受损45例，高血压病47例，心电图异常22例（室早2例、房早4例、窦缓16例），糖尿病12例，贫血23例。   1.3   手术方式   本组102例患者均行手术切除，其中根治术90例,姑息切除12例,估计有癌残留的用银夹标记以便术后放疗。手术方式：右胸加上腹部正中切口9例，左胸后外侧切口71例，经腹部切口21例，胸腔镜下食管癌切除1例。 

5、;  2   结   果   21   病理检查结果   高分化磷癌3例,中分化磷癌6例,低分化磷癌3例,高分化腺癌22例，中分化腺癌51例，低分化腺癌17例。有区域淋巴结转移64例，无淋巴结转移16例，有远处淋巴结转移22例。   22   分期   根据国际抗癌联盟（UICC）1997年制定的TNM标准分期，期11例，a期23例，b期37例，期25例，期6例。   23   并发症&

6、#160;  本组102例手术患者中,发生各种重大并发症18例,其中低氧血症6例、ARDS 2例、房颤4例、阵发性室上速1例、室早1例、乳糜胸1例、肺梗死1例，手术切口感染、裂开2例，无并发吻合口瘘。本组共有3例患者死亡，其余患者均痊愈出院。死亡病例中因肺梗死死亡1例，手术切口感染，裂开致MSOF死亡2例。   3   讨   论   31   术前准备   我科对高龄患者除常规术前检查外，还进行肺功能、血气分析等检查，对心肺功能明显较差的患者进一步进行屏气试验、h

7、olter、阿托品试验、踏车试验等检查，在此基础上全面分析患者机体状况，以合理掌握适应证。术前应改善营养状况，指导患者进高蛋白、富含维生素的流质、半流质。低蛋白血症患者可予少量多次新鲜血输入或予白蛋白静滴1。我科2例患者因营养不良致术后腹部切口裂开，进一步引起MOSF而死亡。此外，吻合口瘘的发生亦与营养状况有关。因此，术前改善营养状况对减少术后并发症极为重要。术前指导训练咳嗽、排痰,常规行雾化吸入，必要时应用抗生素预防控制肺部感染。同时治疗心脏病、高血压病、糖尿病、脑血管病等并存疾病。窦性心动过缓患者安装心脏临时起博器后再行手术治疗。对术前怀疑肿瘤外侵明显或区域淋巴转移的病例，可行术前放、化疗

8、后再行手术治疗。有文献报道合理掌握适应证的前提下,高龄食管癌、贲门癌的手术治疗是安全的。   32   手术方式选择   高龄食管癌、贲门癌患者由于机体及内脏器官存在不同程度的衰老和功能减退，应激能力差，免疫力低下，因而对这类患者手术手术风险应有充分估计。对心肺功能差的患者应尽可能的缩短手术时间、减少损伤心肺功能，不必过分强调根治。术中可将胃缝成管状置于食管床中，以利于肺的充分扩张，减少肺功能损害。心肺功能过差的患者应尽量避免开胸，我科对不能耐受开胸的高龄患者施行了胸腔镜及纵隔镜下食管癌切除术，手术效果良好。贲门癌患者如心肺功能太差，

9、也可选择经腹贲门癌切除术。我科对21例心肺功能不能耐受开胸手术的高龄患者施行了经腹贲门癌根治术，近期效果良好。但本术式有上缘切除范围不够、淋巴结清扫不完全等缺点，故不宜作为常规术式。另外对贲门癌患者应做好病变累及广泛，可能需行全胃切除的准备，术中应视具体情况选用相应术式。   33   术中处理   高龄食管癌患者机体耐受性较差，术中麻醉应平稳，尽量使用双腔气管插管，间歇张肺，以避免肺组织萎陷时间过长及减轻对心肺器官的挤压和损伤。手术操作要精确，动作轻柔，尽量缩短手术时间，避免损伤重要脏器。采用吻合器吻合，以减少术后吻合口瘘的发生率。

10、术中可预防性结扎胸导管，防止并发乳糜胸。手术结束拔出气管插管前，应彻底吸痰，涨肺，避免术后肺不张的发生。            34   术后处理   （1）术后常规监测与护理：我科食管癌患者术后常规住入重症监护病房，予重症监护；此过程中应密切观察病情，及时处理可能出现的并发症。术后常规静脉小剂量镇痛，缓解切口疼痛，改善呼吸功能。术后可能损伤对侧胸膜者，应高度警惕对侧发生气胸，如患者肌力正常，而血氧饱和度欠佳，对侧呼吸音偏低、第二肋间抽出气体者，应立即行胸

11、腔穿刺术或者胸腔闭式引流术处理。待术后48至72小时以后，视患者具体病情而决定是否迁出重症监护病房；（2）积极纠正患者营养不良及水电解质失衡：由于食管癌、贲门癌老年患者多伴有进食困难及代谢紊乱、电解质紊乱等，因此要注意营养支持治疗。我们术中常规置入鼻饲管，末端穿过幽门，放置于屈氏韧带附近。术后第2天即可经鼻饲管滴入葡萄糖盐水500 ml，促进消化道功能的恢复。以后，可视患者具体情况每天滴入营养液5001000 ml，待患者肠鸣音基本恢复，胃管引流液明显减少后，以60复方泛影葡胺作胃肠道造影，证实吻合口无异常、残胃蠕动良好，可逐步恢复流质、半流质。同时，予以静脉营养液滴注，保证患者获得足够的热量

12、。我科经此处理后，患者术前术后体重基本无明显减轻；（3）术后常见并发症的处理：随着临床基础知识的提高、吻合技术及吻合器材的不断改进，吻合口瘘的发生率逐渐降低，急性呼吸功能衰竭已成为食管癌主要术后并发症之一。Naunheim等报道高龄患者开胸肿瘤根治术后发生肺部感染，呼吸功能不全者占55.6%。我科采取了以下方法以减少肺部并发症的发生：术后常规接止痛泵，提高患者的痛阈，保证及时、有效的主动嗽、咳痰；使用抗生素，控制肺部感染；超声雾化吸入，协助患者翻身、拍背，鼓励患者主动咳嗽。痰多黏稠或咳无力者，可在纤维支气管镜直视下吸痰。咳痰困难者应及时行气管插管或气管切开，帮助排痰。本组有8例患者并发呼吸系统

13、并发症，其中6例低氧血症患者经上述对症处理后，病情好转，2例ARDS患者予呼吸机辅助呼吸，约3天后症状好转，顺利脱机。另外，对术后早期并发呼吸系统疾病的患者应尽量避免使用激素治疗，必要时应及早予呼吸机支持。   心律失常是常见的术后并发症，发生率为13%38.5%，主要为心动过速、房(室)性早搏及心房纤颤。本组心律失常6例，其中房颤4例、阵发性室上速1例、室早1例，发生率6。高龄食管贲门癌患者术后心血管并发症的发生除与术前合并心血管疾病有关外，还与手术创伤、缺氧、感染、电解质紊乱等因素有关，应针对病因及时处理，予镇痛、改善低氧血症、控制感染等治疗，尤其应注意纠正电解质紊乱。   我科1例患者术后3天下床活动时突发晕厥，抢救过程中发现有低氧血症，血氧饱和度低至60，插管后以呼吸机辅助呼吸，症状改善，血氧饱和度回升至100。抢救过程中未发生心跳骤停及房颤等症状，排除心肌梗死可能。患者症状稳定后查床边胸片发现左上肺纹理减少，透亮度增加，结合病史及症状，考虑系肺栓塞发作，予呼吸机支持及溶栓治疗2天后，顺利脱机。术后第10天，患者下床时再次发作类似症状，抢救无效死亡，床边胸片示左肺发作大面积肺栓塞。患者有长期卧床、手术创伤及肿瘤患者血液高凝状态等因素与术后并发肺栓塞有关。我科辅导术后患者进行下肢关节活动训练，防