放射诊疗许可审批申报资料示范文本

1、申请材料1放射诊疗许可申请表申请编号()()第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖里申请日期安徽省卫生厅制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打V五、射线装置的“主要参数”是才留射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标

2、准计算得出。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数法人身份证号组织机构代码证号申请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、X X 刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60-60 机治疗口后装治疗口深部 X X 射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PETPET 影像诊断口SPECTBSPECTB 像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSADSA 介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X X射线影像诊断口X X 射线 CTCT 影像诊断口CRCR 口砒像诊断口牙科 X X 射线影像诊断口乳腺

3、 X X 射线影像诊断口普通 X X 射线机影像诊断口其它 X X 射线影像诊断口1 1、放射诊疗许可现场审查表；2 2、放射诊疗设备清单；3 3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表；4 4、省卫生厅发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；5 5、医疗机构执业许可证或新建单位设置医疗机构批准书（复印件）、6 6、大型医用设备配置许可证（复印件或批准文件）；7 7、新建放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件

4、（卫生行政部门对职业病危害放射防护评价报告书（表）的批复）；8 8、本单位放射防护管理机构及放射防护专（兼）职管理人员名单；9 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；1010、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；1111、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章；1212、申请表、专业技术人员一览表、放射诊疗设备清单同时报电子文档一份或（发送由 B B 件至 ）。提交资料医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。射线装置装 置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名

5、称用途物理状态最大年操作量(Bq)(Bq)最大日操作量(Bq)(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级() )乙级() )丙级() )医疗机构(盖章)法定代表人(签字)年月日年月日密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号 装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)(Bq)活度测量日期申请材料2.放射诊疗许可现场审核表。审核表由省卫生厅卫生监督局放射监管处2名以上监督员到医疗机构现场监督检查提出审核意见，并签字确认。审核表的审核内容由卫生部制定，主要审核放射诊疗基本条件；放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员、设备和防护用

6、品、警示标志、安全防护与质量保证。审核结论为：建议批准、建议整改、建议不批准。放射诊疗许可现场审核表医疗机构名称XX医院负责人XX联系人XX电XXXXX手机XXXXXXXXX话审核项目序号审核内容审核意见符合基本符合不符合不适用备注一基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所V2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员V3制定了质量控制与安全防护管理制度V4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证V5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案V6有放射事件应急处理V二放射治疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师V8有病理学、 医学影像学专业技术人员V9有大学本

7、科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员V10有放射治疗技师和维修人员V2.2设11*至少有一台远距离放射治疗装置， 并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备V7备和防 护用品12放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、 剂量监测系统、 影像监控、 对讲装置和固定式剂量监测报警装置； 配备放疗剂量仪、 剂量扫描装置和个人剂量报警仪V2.3警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐射标志V14放射诊疗工作场所的入口处， 设有电离辐射警告标志和工作指示灯V2.4安全防护与质量保证15*有放射治疗设备放射防护性能报告V16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书V17有工作场所

8、和防护设施检测报告V18*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计V19*有放射治疗质量保证方案V三核医学3.1人员20有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师V21有病理学、医学影像学专业技术人员V22有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师V3.2设备和 防护 用品23*具有核医学设备及其他相关设备V24设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所； 配备活度计、 放射性表面污染监测仪V3.3警示标志25装有放射性同位素和放射性废物的设备、 容器， 设有电离辐射标志V26放射性同位素和放射性废物储存场所， 设有电离辐射警告标志及必要

9、的文字说明V27工作场所的入口处， 设有电离辐射警告标志和工作指示灯V3.428有核医学设备放射防护性能才艮告V7安全防护与质量保证29放射防护和质量控制的检测仪表校准证书V30*有工作场所和防护设施检测报告V31*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计V32有核医学诊疗质量保证方案V四介入放射学4.1人员33有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师V34有放射影像技师V35启相关内、外科的专业技术人员V4.2设备36*具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备V7和防护用品37*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品V4.3警示标志38工作场所的入口处， 设

10、有电离辐射警告标志和工作指示灯V4.4安全防护与质量保证39有介入放射学设备放射防护性能报告V40*有工作场所和防护设施检测报告V41*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计V42有介入放射学诊疗质量保证方案V五X射线影像诊断5.1人员43有专业的放射影像医师V5.2设备和 防护 用品44*有医用诊断X射线机或CT机等设备V45*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品V5.3警示标志46工作场所的入口处， 设有电离辐射警告标志和工作指示灯V5.4安全47*有影像设备放射防护性能se告V48有工作场所和防护设施检测报告V49工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计V防护与质量保证50有X射线影像诊

11、断质量保证方案V合计50000被审核医疗机构陪检人员签字:XXX现场审核结论：经审核，全部符合发放放射诊疗许可证要求，建议批准审核人员签章XXX监督员XXX监督员xx年xx申请材料3.放射诊疗工作人员需提供专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表。一览表如下：放射诊疗工作人员一览表证件号：xxx证件号：xxx月xx日序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量监测时间监测结果12345678910申请材料4.省卫生计生委发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、 资质机构体检合格证明， 六

12、个月内个人受照剂量监测数据 （新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；检测报告需附检测机构的放射卫生技术服务资质证件，该证件由省卫生计生委批准。申请材料5.医疗机构执业许可证或新建单位设置医疗机构批准书（复印件）。申请材料6.大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）。是指甲类大型医用设备需国家卫生计生委批准，乙类大型医用设备需省卫生计生委批准，以及所在市级卫生局的同意采购设备的文件批复。申请材料7.新建放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（卫生行政部门对职业病危害放射防护评价报告书（表）的批复）。证明文件包括：医疗机构建设项目职业病危害放射防护评价报告书卫生审查批准结果、建设项目竣工卫生验收认可书卫生监督执法文书、建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表等。申请材料8.本单位放射防护管理机构及放射防护专（兼）职管理人员名单。放射防护管理机构设立的文件，是指申请的医疗机构在院内发文成立放射防护管理机构，明确放射防护管理工作人员姓名、管理架构及岗位、具体工作职责等。申请材料9.放射防护规章制度和放射事故应急预案。由医院根据中华人民共和国放射性污染防治法、中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射工作人员职业健康管理办法等法规及标准要求，对照