病例分析——慢性肾衰竭

1、第三章病例分析一一慢性肾衰竭慢性肾衰竭概念慢性肾衰竭（CRF）指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。正常肾功能临床表现早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分frombodywilhwastenroducts肾功能丧失后才出现临床症状（一）胃肠道食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。（二）心血管系统1 .高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的

2、心血管并发症。2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。（三）血液系统1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。2.出血倾向常表现为鼻岷，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。可发生尿毒症性胸膜炎。（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为

3、肾性骨病或肾性骨营养不良。1 .高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTHK平增高。2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35o（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功

4、能障碍，但PT、APTT一般正常。（二）尿液检查尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重 V1.018,尿渗透压 V450mOsm/L;尿量一般正常； 尿蛋白量因原发病不同而异； 尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。（三）肾功能检查肾功能不全分期肾功能不全分期血清肌酉千（dmol/L）肾小球滤过率（ml/min）肾功能不全代偿期1331778050肾功能不全失代偿期1784425020肾衰竭期4437072010肾衰竭终末期（尿毒707902肾功能轻度卜降60893肾功能中度卜降30594肾功能重度卜降15295肾衰竭15（四）影像学检查B超发现双侧肾脏对称性

5、缩小支持慢性肾衰竭的诊断， 如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。诊断要点1 .明确肾衰竭的存在;2,鉴别是急性还是慢性肾衰竭;3.分析慢性肾衰竭的程度;4,明确有无合并症;5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。治疗原则1,营养治疗：低蛋白饮食。2,降压治疗3,纠正肾性贫血：主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂4,治疗肾性骨病。5,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱6.防治心血管并发症。7,控制感染8.肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。ContinuantAmbulatoryPerilonealDia4yslt题例病例摘要

6、：患者，男性，35岁，因“水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，34次/夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啾）无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8C,P90次/分，R20次/分，BP16Q/10

7、0mmHg慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿实验室检查：血常规：Hb88g/L;尿常规：蛋白(+),RBC(+);粪便常规(-)。血生化：Cr900dmol/L,HC03-15mmoJ/L,血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cmX4.0cm,右肾9.0cmX4.1cm,双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。分析步骤：1.诊断慢性肾衰竭(尿毒症期)肾性高血压肾性贫血(中度)代谢性酸中毒高磷血症慢性肾小球肾炎？诊断依据(1)中年男性，慢性病程，隐匿起病。(2)患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食

8、、乏力进行性加重1个月。(3)既往无殊。(4)查体BP1607100mmHg慢性病容， 贫血貌， 双眼睑轻度浮肿， 皮肤有氨味。(5)辅助检查Hb88g/L;尿常规：蛋白(+),RBC(+);血生化：Cr900dmol/L,HC03-15mmol/L,血磷升高；B超：双肾缩小。2 .鉴别诊断1.急性肾衰竭本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。2.原发性高血压长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。3.进一步检查（1）病因筛查如血糖，眼底检查，肾血