胰腺癌的外科治疗现状

1、胰腺癌的外科治疗现状         【关键词】  胰腺肿瘤；外科手术；治疗   胰腺癌预后极差，对放、化疗均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除，但切除率很低，胰头癌切除率仅10%15%，而胰体尾癌的切除率更低。   胰腺癌的发病率却不断上升，国外资料近30年来已上升7倍，国内已成为肿瘤死因位次的78位，欧洲已为消化道肿瘤死因的第3位。现公认为癌中之王，是21世纪医学的顽固堡垒1。   为改善PD的治疗效果，外科界一直从扩大适应证和扩

2、大切除范围（例如Fortner手术）两方面努力，使PD广泛开展起来。   扩大手术适应证后PD的切除率明显升高，死亡率直线下降，甚至有不少死亡率接近0（定义为2%）的文献报告。   切除率升高的原因除扩大手术适应证与不强求活检证据外，各种高新诊断设备的问世也是一个重要原因，利用螺旋CT，MRI，EUS，SVA，PET甚至术前腹腔镜检已使不必要的剖腹探查率由48%降至9%。   病死率下降的原因除围手术期处理水平提高外，做得多可能是更重要的原因，统计16篇超过100例的病组病死率都很低。马里兰州的Hopkins医院271例PD的病死率仅

3、2.2%；而同州其他医院综合资料230例病死率仍高达13.5%。另外，小医院个人所作的PD病死率也低，说明成立胰腺外科专业组十分必要。   Fortner区域性胰腺切除术开始为同时切除受累的PV/SMV，后来发展为0， 3型，型中又分a，b，c 3个亚型，包括SMA，HA，CA等切除重建，试图提高切除率与提高疗效，但实际开展后病死率与并发症率明显提高，疗效并未提高。Stephens等将88例分成未切PV与联合切除PV两组，结果并发症率由28%上升至42%，病死率由4%上升至25%，而两组的长期生存率却无区别。   1998年Beger等在意大利召开一次由

4、29位欧洲胰腺外科和胰腺病理知名专家参加的规范胰腺癌手术的会议，按日本胰腺病协会（JPS）的淋巴结分组标准（1993年第4版）将胰头癌手术分为标准胰十二指肠切除术（SPD）、根治性胰十二指肠切除术（RPD）与扩大根治性胰十二指肠切除术（ERPD）3种术式。希望能统一混乱的手术名称，为各地前瞻性研究判定疗效时提供标准。   SPD为Whipple手术基础上加作12b，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a，17b淋巴结清扫。   RPD为SPD基础上再清扫全部8组，9组、全部12组，14组以及16a1，16b1淋巴结，还要加HA，CA，S

5、MA骨骼化，并包含CA与SMA之间的Gerota筋膜。   ERPD则在RPD基础上加作主动脉裂孔至髂总动脉分叉，右起十二指肠外缘3 cm至左肾动脉中点这一范围神经、淋巴结缔组织的彻底清扫，包括16组所有的淋巴结。   3种胰头癌的淋巴结清扫范围见图1。   对胰体尾癌则分为标准左侧胰切除(SLP)与根治性左侧胰切除(RLP)两种，前者的整块切除包含腹腔干淋巴结（9）、脾门淋巴结（10）、脾动脉淋巴结（11）及胰体尾下缘的淋巴结（18）；后者还要加上肝总动脉前上区的淋巴结（8a）、主动脉与胰十二指肠下动脉间的SMA骨骼化（所有14）及

6、腹腔干与肠系膜下动脉间这一区域主动脉和下腔静脉前侧包括Gerota筋膜的淋巴结（16a2，16b1）清扫。见图2。   与会专家当时一致认为凡未进行肝总动脉及肠系膜上动脉周围骨骼化清扫者均不能称为根治性切除。   此次会议后，并非全世界都按此执行，而且各国对“扩大”的概念、标准和范围不一，例如美国对腹腔干淋巴结仅行活检。按会议要求执行者效果仍不甚理想，且有些措施根本就难以施行，例如肠系膜上动脉骨骼化后会出现严重腹泻和营养吸收障碍，严重者每日腹泻几十次，甚至有因脱水死亡者。目前采用的调和办法是胰头癌作右侧；胰体尾癌作左侧，难以做到R0切除。2004年Nim

7、ura在世界胰腺病会议报告其前瞻性研究结果，认为可切除性胰腺癌做腹主动脉周围淋巴结清扫对改善预后并无效果。多数学者都认为清扫16组淋巴结并无意义，若主动脉裂孔至髂总动脉分义这一区域已有淋巴结转移时，往往已有远处转移，即使ERPD也无意义，当然也无联合血管切除的必要。   至于联合PV/SMV切除实属两难问题。Takahashi等10报告术中判断血管受累切除后至少50%为炎性粘连，属于误切。反之，若将肿瘤与血管勉强分离者其接触面细胞学检查却有30%找到癌细胞11。   胰腺癌外科治疗经历了30年的艰苦努力与探索，似乎又回到30年前的起点。直至今日是否联合切

8、除PV/SMV与不断扩大手术范围仍在争论。总的趋势日本最热衷扩大，美国比较冷静（已放弃扩大），国内各大医院也在追求提高切除率的“手术热”，但迄今未见到能提高长期生存率的报告。虽然扩大手术理论上能达到R0的目的，但要切除所有有可能受侵的淋巴、神经及软组织绝非易事，因此实际上R0尚不到10%，远期生存率并未提高，切除者中位生存期达1018月，未切除者仅68月，总体5年生存率仍5%12。欧洲的5年生存率仅0.4%。            胰腺癌的预后如此恶劣，除胰腺部位深、无包膜、起病隐匿、早期无症状

9、、85%患者就诊时已属中晚期等原因外，近年来发现更与胰腺癌奇特的生物学行为有关。例如：早期即有淋巴结转移，2 cm的胰腺癌39%已有淋巴结转移。胰腺癌切除的标本淋巴结转移高达75%88%，而且淋巴结（-）者其淋巴管内癌细胞浸润率也有64%13。胰腺癌具沿神经束膜扩散更早于淋巴结，癌细胞先在胰内神经蔓延，进而沿神经束膜扩散至胰外神经丛，因此早期即有胰外侵犯。研究表明90%的胰腺癌伴胰内神经受侵，69%已有胰外神经受侵，因此腹膜后的软组织中最易残留胰腺癌细胞，成为术后复发的主要原因14。   面对胰腺癌如此奇特的生物学行为，笔者认为手术无论如何扩大都难以获得可靠的根治性切除，必

10、须探索其他方法给予综合治疗。   虽然各种生物治疗研究广泛开展，特别是针对表皮生长因子受体（EGFR）和血管生成因子（VEGF）等方面已有不少靶向药物问世，且前景看好。但就目前而论，华山医院15-16的围手术期介入化疗具有可操作性，其效果明显优于全身静脉化疗已获证实。   我院目前只作SPD并辅以介入化疗；若术前影像学判断已不能手术又无黄疸者则给予高强度聚焦超声（HIFU）治疗再配合介入化疗。如有黄疸则先做胆管支撑（stent），再辅以上述化疗。此项研究正在中、日、韩、香港等地进行与随访，国内仅发表初步结果17。但有一个非常奇特的现象值得一提，即无论腹、

11、背疼痛如何剧烈，HIFU灭活癌块后其疼痛即完全消失18，其机制尚待研究。【参考文献】  1 Wray CJ， Ahmad SA， Matthews JB， et al. Surgery for pancreatic cancer：recent controversies and current practiceJ.Gastroenterology， 2005，128(6):1626-1641.Crile G Jr. The advantage of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatmen

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