解剖钢板内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折

1、解剖钢板内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折浙江省台州医院骨科徐国成王斌潘伟波317000股骨粗隆间骨折常见于老年人，随着生活、健康水平的提高，人类寿命增长，发病率也日趋上升。由于高龄患者常体弱多病、骨质疏松、骨折类型复杂,手术方案的选择一直是一个难题。常用内固定的方法有Richard钉、Gamma钉、空心螺纹钉等，我科自2004年3月2006年3月选择性地采用德国Link公司提供的股骨近端解剖型钢板内固定,同时加强围手术期的相关治疗,取得了良好的临床效果,报告如下：临床资料1.1一般资料本组19例，男性7例，女性12例,年龄70100岁，平均年龄85岁；左侧12例，右侧7例，顺粗隆间型8例，逆粗隆

2、间型11例。根据Boyd分类，型3例，型11例，型骨折5例；伤后至手术时间313天，平均8天，35天内手术前，皮肤牵引制动，限期手术作胫骨粗隆骨钉牵引制动。本组19例中合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝硬化、脑血栓等16例，占84.2%。1.2内固定材料采用德国Link公司提供的股骨近端解剖型钢板螺钉系统,该系统包括一异形钢板,分左、右侧,长度有7,9,11,13孔之分,头端使用3枚直径6·5mm加压松骨质螺钉,长度有65100mm供选择,干端用4·5mm骨皮质螺钉。解剖型是指钢板头端的凹凸部与股骨大转子外侧骨隆起部紧密贴附,对骨壁起到良好的扶持支撑作用。钢板头端有2

3、小孔可穿入骨圆针暂时固定钢板,头端3个大孔穿入加压松骨质螺钉,进入颈、头部角度可在120°145°范围内调节,对骨折进行加压连接。钢板干端的头侧2孔可择其一穿入拉力螺钉固定分离的小转子骨块,其余的孔用4·5mm的骨皮质螺钉固定。1.3内固定手术方法全麻或硬膜外麻醉，平卧位，术侧垫高臀部45°，便于术后消毒、手术野充分显露。采用髋部(股骨上段)外侧切口,触摸股骨及粗隆，确定切口位于股骨外侧，皮肤切口长度根据骨折内固定的需要，纵形切开髂胫束、阔筋膜张肌、股外侧肌,上端切口略弯向前方顺肌纤维方向纵形分开臀中肌前纤维,显露大转子外侧及部分前方和股骨上段外侧,暴露

4、骨折部。通过纵向牵引和内外旋从而达到解剖复位，如颈基底部或股骨矩部有严重的粉碎和骨缺失要考虑植骨。在骨折复位后不稳定情况下采用2.0mm克氏针或拉力螺钉作临时固定，按解剖出的粗隆骨性结构安置解剖钢板,首先临时固定股骨干的一颗单皮质螺钉,和钢板头端可穿入骨圆针的小孔，使钢板的位置不发生移动,以便于粗隆部三颗松质骨螺钉的安置【1】。头端3个大钉孔用3枚3·5mm骨圆针按钉孔的解剖方向钻入股骨颈，一般即不会钻出股骨颈，在C臂正侧位透视观察骨折复位情况及定位克氏针是否均在股骨颈、头内并选择松质骨螺钉的合适长度，调整定位克氏针位置，然后一次性用股骨颈松质骨螺钉固定，骨折远端依次拧入双皮质骨螺钉

5、。大粗隆部的粉碎骨块复位后可用可吸收线捆绑在解剖钢板头端的两小孔上。术中应尽量避免重复操作引起螺钉在骨组织内松动，达不到坚强内固定，从而引起手术的失败。1·4术后护理手术内固定只是获得即时的骨折稳定，由于老年人骨组织不同程度的存在骨质疏松，治疗欠配合等问题存在，故在骨折未达到临床愈合前不规范的自主活动常可引起内固定的松动、折弯、折断、滑脱、骨折端分离导致手术失败的严重后果。术后采用患肢下垫薄枕,双腿间置三角垫,穿“丁”字防旋鞋或皮肤牵引，保持患肢15°20°外展位中立位,协助翻身。但为了预防术后制动引起的肢体肌组织废用性萎缩、关节僵硬而致残。根据骨折的稳定性、复位

6、的满意度、骨骼质量、内固定器的固定强度，综合分析而决定作术后被动（CPM）及自主床上功能训练。46周后根据X线片骨折愈合情况下地扶拐行走。1.5内固定术后结果按莫氏标准评定【2】,优:髋关节活动正常,无疼痛,完全恢复生活自理能力;良:髋关节活动度达正常的80%以上,轻微疼痛,不影响正常生活及工作;中:髋关节活动受阻,中度疼痛,影响工作生活;差:髋关节严重受阻,重度疼痛,内固定失败。门诊随访5-13个月，所有患者X线摄片，未发生内固定松动、折弯、折断及滑脱现象，肢体诸关节自主活动功能良好，大部分患者恢复了日常的工作生活能力。本组优16例(84.2%),良2例(10.5%);中1例(5.3%);总

7、优良率达94.7%。术后无一例发生髋内翻、钢板螺钉松动或断裂；术后常规下肢血管彩超复查及早期CPM煅炼，未报告有深静脉栓塞病例；未加重原有心、肺、脑等基础疾病。二.讨论2.1老年人股骨粗隆间骨折的特点 因老年人常伴有基础疾病，如内科疾病，较常见的糖尿病、脑梗塞、脑萎缩、心肺器质性疾病的存在，采用手术内固定、麻醉，手术中易发生生命体征变化危及生命。故手术指征的掌握必须十分的严格，手术力求简单有效。同时要征得患者及家属的同意，对手术风险有充分的认识理解，特别是本组100周岁超高龄患者股骨粗隆间骨折手术内固定在我院外科手术史、麻醉史上可谓绝无仅有的一例。术后愈合一年余，肢体自主活动功能良好，目前仍幸

8、福地生活在家乡的田园中。2.2老年人股骨粗隆间骨折内固定目的 手术内固定的目的是早期作被动（CPM）及自主的功能训练甚至下地自由地行走，减少长期卧床的痛苦和并发症的发生，减少致残率及病死率。股骨粗隆间骨折，特别是老年人，除外有麻醉及内科的禁忌症，手术坚强内固定和早期的肢体功能康复是治疗股骨粗隆间骨折的标准治疗方法。2.3股骨粗隆间骨折内固定方法的选择 股骨粗隆间骨折内固定器的选择是一个重要的因素之一，目前临床常用的三枚空心钉内固定、钉-板类内固定（DHS）、Gamma钉和PFN髓内钉系统内固定及本组所报告的19例使用解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折，虽然内固定方法甚多，仍需根据股骨粗隆间骨折的

9、分类、实际骨折情况选取其内固定方法，毕竟各种内固定器治疗股骨粗隆间骨折各有其优缺点，合理灵活的使用。解剖钢板螺钉系统在生物力学等方面有许多优越性【3】:(1)既有一定的强度,又有一定的韧性,这样能避免内固定物植入后骨折部位过度的应力保护和应力集中而发生股骨上段继发性骨折的可能(2)解剖钢板是根据骨的局部形态而特制的,在使用时一般不需再预弯应用,可减少钢板疲劳短裂的机会，为粉碎性骨折提供方便的复位和固定。(3)近端三个松质骨螺钉孔,呈三角形排列,可有效地防旋，而且对股骨头颈的损伤明显比DHS轻，有利于骨折愈合，尤其适用于骨质疏松的病例。2.4手术时机的选择因为老年患者，加上伤后精神紧张,应激反应

10、致潜在疾病发作或原有疾病加重故一般住院后,先行患肢胫骨结节牵引,一边做一些相应检查和原有疾病的治疗,待一般情况改善,情绪安定后再行手术较安全。一般在3-7天,最长者15天,平均5天,超过两周时,一则复位不满意难以纠正,二则可能会有卧床造成的并发症发生。现代的检查汇报较迅速，基本上24小时可出结果,然后根据检查结果适当治疗,尽快争取早日手术。当然,如果曾有心肌梗死发作不到半年、严重的肺心病,肺功能明显下降,血氧饱和度低者,暂为手术禁忌证【4】。2.5手术有关注意事项(1)手术前与麻醉师协商麻醉方式,老年人手术麻醉至关重要,麻醉的安全是手术成功的前提。不要因为手术,使病人死于麻醉意外,招来不必要的麻烦。(2)术中注意术者与助手配合好,在复位满意时,助手持续牵引患肢,保持中立位，或在牵引床上操作防止远折端外旋或内收,保持股骨矩对合及正常颈干角。小转子骨折片,复位困难,术中剥离范围大,创伤大,出血多,结合高龄患者的特点,可不复位,术后未见明显影响髋关节功能。另外，应尽可能缩短手术时间。总之本法的优点在于手术创伤小、骨折复位简便、固定牢固稳定，能满足高龄患者肢体功能早期锻炼,便于护理,有利于预防并发症和对原发病的治疗,手术操作易掌握,安全,易于患者及家属接受。【1】王峰粗隆解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折42例Youjiang Medical Journal 2005,Vol.33