义诊活动备案登记表_第1页
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义诊活动备案登记表_第3页
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文档简介

1、义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位盖章： 申请备案日期：年 月 日填表说明1、此表根据?卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知?卫医发 2001365 号制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备 案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前 1530 日到义诊所在地县级以 上卫生行政部门备案；需跨县区 、市地、州或省自治区、直辖市 组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前 1530 日分别向其所在地和义 诊所在地相应的县区 、市地、州或省自治区、直辖市卫生行政 部门备案。3、表 1 中，如医疗、预防、保健机构与医务人员情况一页不能填完， 可另页填写。4、表 2，如有多个机构组织医

2、务人员参加义诊，那么每个医疗、预防、 保健机构都需填写一表可复制 。5、请用钢笔填写或打印，使用简体规汉字，字迹清楚，填写工程、容 完整。6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开 展义诊活动时，此备案表与?义诊活动备案回执?一并携带至现场备查。表1义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单位性质企业协办单位法人代表单位地址单位性质义诊活动 联系人工作移动开展时间自20 年月日时至20年月日时开展地点辖区各村委会场所面积m2义诊容参加的医 疗、预防、保健机构与派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数以上共 1个医疗、预防、保健机构，名医务人员参加义诊

3、活动。我单位同意以下共 名医务人员参加由 单位拟于_20年月日时至20 年月日时在 地点组织的 义诊名称义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称盖章：日期：年 月 日性别年龄技术职称执业类别执业证编号表 3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药 品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不阻碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉承受卫生行政部门的监督管理以与对违规行为的查处。承诺人组织单位法人代表 ：日期： 年 月 日一、组织单位的登记注册书原件与复印件 ；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的?医疗机构执业许可证? 原件 与复印件 或卫生行政部门批准设置的有效证明 原件与复印件 ；四、参加义诊的医务人员的?医师执业证书? 原件与复印件或?护 士执业证书?原件与复印件或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。六、现场拟

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