二尖瓣和主动脉瓣的疾患

1、二尖瓣和主动脉瓣的疾患概述二尖瓣和主动脉瓣双病变是最通常的多瓣膜病。多瓣膜病是指伴随侵犯两个或两个以上瓣膜时，称为多瓣膜病，尤其在风湿 性心脏病相当多见，不一样组合的多瓣膜病可产生不一样的血活动 力学障碍和临床病症。对瓣膜病的正确判断具有十分重要的临床意 义。二病因二尖瓣和主动脉瓣双病变的病因可分风湿性和非风湿性两大类。 其中以风湿性最常见，尤其是在非洲、印度、南美洲以及包括我国 在内的许多开展中国家。在非风湿性病因中以退行性变和感染性心 内膜炎常见。特别是在一些如美国、英国和日本等兴旺国家，由于 社会经济及医疗条件的改善，近一二十年来风湿性心脏病已显著减 少，相对而言，退行性变或黏液样变引起

2、的联合瓣膜病呈明显 上升趋势，成为联合瓣膜病的主要病因之一。原发性感染性心内膜 炎近年来也呈上升趋势，以侵及左侧心瓣膜多见，常常先侵及一个 瓣膜以主动脉瓣最常见，假设未及时得到诊治，然后随着病情发 展再侵及另一瓣膜如二尖瓣。另外，一些主要引起单瓣膜病变 的因素也可继发引起联合瓣膜病变。如钙化性主动脉瓣狭窄可引起 左心室和二尖瓣环的扩大或钙化、直接侵及二尖瓣环和瓣叶致继发 性二尖瓣关闭不全，这在老年人中较常见。其他病因如系统性红斑 狼疮、继发性高甲状旁腺素症、放射性损伤、外伤、Werner综合 征以及厌食性减肥药物等也可引起二尖瓣和主动脉瓣双病变，但在 临床上非常罕见。三临床表现仁主要病症二尖瓣

3、与主动脉瓣双病变引起的病症主要是肺循坏淤血 和高压, 左心功能不全，以及外周动脉供血不全的表现，而右心功能不全的 表现较少和出现较晚。(1) 气急、呼吸困难是最常见的病症，发生率可达94%100%, 主要与肺静脉淤血和高压、肺间质水肿有关。多为劳力性呼吸困难， 即活动或体力劳动后明显，随着病情进展逐渐加重，严重者可出现 阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸等表现，此时往往提示已有明显的左心功能不全。一般以二尖瓣狭窄合 并主动脉瓣狭窄者岀现较早和明显，而以二尖瓣和主动脉瓣闭锁不 全为主者，贝U岀现较晚和较轻，只有在左心功能明显减退时才表 现明显。(2) 心悸为较常见的病症，发生率50%。主要与心律失常和

4、 心脏搏血功能增强有关，前者如心房纤颤、频发室性期前收缩或心 动过速等，常见于有二尖瓣明显狭窄者，后者常见于以主动脉瓣病 变为主者。以活动或左侧卧位时感觉明显。(3) 咳嗽、咯血咳嗽与肺静脉淤血刺激支气管引起的神经 反射有关。多为干咳，常见于夜间或劳动后。假设伴肺部感染可有咳 痰。咯血主要是由于支气管黏膜下层静脉或内膜微血管等破裂所致, 轻者痰中带血，重者可发生大咯血，出血量可达数百毫升，但一般 能自行停止，极少发生出血性休克。另外，发生急性肺水肿时可有 粉红色泡沫样痰，以存在二尖瓣明显狭窄者常见。4疲劳、乏力和多汗常见于以二尖瓣闭锁不全合并主动脉瓣病变为主者，发生率约为80%,多见于活动后。

5、一般认为，疲 劳、乏力主要与心排出量减少致四肢相对供血缺乏有关，假设系细 性心内膜炎引起的疲劳和乏力，还与进行性贫血有关。而多汗，尤 以上半身为主，可能与自主神经功能紊乱有关。5心绞痛系冠状动脉供血缺乏，心肌氧供和氧耗失衡而 致。主要见于以主动脉瓣严重狭窄或闭锁不全患者，其发生率前者20%60%,后者近50%。多因劳累、情绪冲动后诱发，但 也可在休息时发作。其性质与冠心病引起的心绞痛相似，但冠状动 脉本身可无明显病变。6眩晕和晕厥主要见于以主动脉瓣狭窄为主者，发生 率约30%。常在劳动后或体位突然改变时如突然身体前倾弯曲或从蹲坐位立起发作，轻者仅有眩晕感，重者可发生晕厥, 可持续数分钟至数十分

6、钟不等。其发生机制未甚明了，一般认为可能与周围血管扩张或阵发性严重心律失常，致脑 循坏供血缺乏有关，也可能与颈动脉窦过敏有关7猝死这是最严重的病症之一。多见于严重主动脉瓣狭窄和或闭锁不全者，发生率前者为20%25%,后者约为10%。其原因可能与突发的致命性心律失常如室颤、室速等有关。多数病人在猝死前可有反复心绞痛或晕厥发 作史,但也可作为首发病症。8栓塞以体循环栓塞多见，主要见于风湿性二尖瓣病变 合并左房血栓者，以及感染性心内膜炎患者合并瓣膜赘生物者。左 房血栓脱落主要引起脑栓塞、肢体偏瘫，发生率为16%19%。细菌 赘生物脱落可为单一部位或多部位，发生率为15%30%。其中最常 见的有脑栓塞

7、，可引起偏瘫失语、脑膜炎或脑脓肿等，其次是重 要内脏如肺、肾和四肢动脉等，还有眼底、指趾端、皮肤 及黏膜内的小动脉或毛细血管等。从而产生相应的脏器功能异常、肢体疼痛或运动障碍、 视力异常等表现。9其他无论是以二尖瓣病变为主还是以主动脉瓣病变为 主，当病变开展到中、晚期，均可影响三尖瓣和右心的功能，从而 出现右心功能不全和三尖瓣病变的病症，主要是体循环静脉系统尤其是消化道淤血的表现如食欲不振、腹胀、黄疸、下肢水肿2主要体征典型二尖瓣和主动脉瓣双病变的体征根本上是单纯二尖 瓣和主动脉瓣病变之体征的组合，但往往以其中病变较重的瓣膜所 产生的体征为主，有时还会掩盖或减轻另一较轻病变瓣膜产生的体 征。1

8、抬举性搏动系心腔扩大、心室肥厚、心搏有力所致。多见于有明显二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣病变的患者，尤 以左室肥大明显者常见。抬举性冲动以心尖部明显，也可弥散至整 个心前区。男性较女性、体瘦者较肥胖者明显。(2) 心界扩大除以合并重度二尖瓣狭窄病变为主者左室扩 大不明显外，大多有一定程度的左室扩大和肥厚，叩诊可发现心浊 音界向左下扩大，尤以主动脉瓣闭锁不全合并二尖瓣闭锁不全者心 界扩大最明显。(3) 心脏杂音、心音和心律改变收缩期杂音和心音变化主要由主动脉瓣狭窄和二尖瓣闭锁不全引起。典型的主动脉瓣狭窄 的杂音为高调、响亮、呈喷射性的杂音，较粗糙，响度常在34 级以上，以胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第

9、3、4肋间最明显，多 伴收缩期震颤，并向颈部传导。少数亦可沿胸骨左缘向下或心尖传 导。主动脉瓣狭窄越严重，其杂音持续时间亦越长，有时可产生 S2反常分裂，但同时合并明 显的二尖瓣狭窄时，由于心排出量减少，主动脉瓣狭窄的杂音可变 轻，持续时间变短。A2常因瓣膜增厚、钙化严重而减弱。典型二尖瓣关闭不全的杂音常为全收缩期吹风样杂音，响度常在3或3级以上，位于心尖部，并向左腋下及左肩胛间部传导。S1常被杂音掩盖或减弱，P2常亢进。当合并明显 主动脉瓣狭窄时，杂音可增强；而同时存在明显主动脉瓣闭锁不全 时，由于左室肥大明显，心尖向左后顺时针转位，心尖部二尖瓣闭 锁不全的杂音反而减弱。舒张期杂音和心音变化

10、主要由二尖瓣 狭窄和主动脉瓣闭锁不全引起。典型的二尖瓣狭窄杂音为心尖部舒张中、晚期低调隆隆样杂 音，杂音传导较局限，多为 23级，其响度虽与二尖瓣狭窄严重程度有一定关系，但两者并不一定呈正比。S1常亢进，假设瓣膜活动度尚好可产生开瓣音,P2亢进。但当同时存在明显主动脉瓣狭窄时，主动脉瓣狭窄的杂音可掩盖二尖瓣狭窄的杂音强度。典型的主动脉瓣闭锁不全的杂音为舒张早中期泼水样递减型杂音，在胸骨左缘23肋间最清楚。响度一般在23级以上，假设同时存在明显的二尖瓣狭窄时可使杂 音强度 减弱。杂音传导范围较广，常沿胸骨左缘向下传导，可达心尖部及左腋前线。有时整个心前区均可闻及。心音S1常减弱，主动脉闭锁不全严

11、重时A2也减弱或缺如。心律改变存在心房纤颤时可出现心律绝对不齐、伴心音强弱不一，主 要见于风湿性二尖瓣病变合并明显左房扩大者。此外，左室显著肥 厚和扩大者，可伴有室性心律失常，常见者为多发性室性期前收缩。(4) 周 围血管征主要见于明显主动脉瓣关闭不全者， 如 水冲脉、脉压差增大、股动脉枪击音及毛细血管搏动征等。二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜的诊断，不仅要求定性明确瓣膜病变的 性质，而且要求定量明确各个瓣膜病变的严重程度以及心功能的状 态。四检查1彩色超声心动图检查超声心动图检查包括M型超声、二维超声、多普勒超声和经食 管超声。近年来在二维超声图像的根底上又有三维或四维成像，使 超声心动图在诊断瓣膜

12、病的形态和功能改变方面更加精确。1胸部平片检查普通X线平片检查主要通过不同体位观察各房室及大血管的形态改变以及肺纹理的变化，以血 流动力学的改变为根底，间接研究和分析心脏瓣膜病变。2心导管检查及心血管造影二尖瓣和主动脉瓣均为左侧心瓣，因此，一般行左心导管检查和造影。左心导管检查可测定左 房、室及主动脉压，二尖瓣和主动脉瓣的跨瓣压差，定性了解二尖 瓣和主动脉瓣的病变类型，左室或逆行主动脉 造影可定量研究主动脉瓣狭窄或关闭不全以及二尖瓣闭锁不全的 严重程度，但存在明显二尖瓣狭窄的情况下，由于心排出量相对减 少，因此，心导管测压和造影往往低估主动脉瓣狭窄或闭锁不全的 严重程度。2.心电图几乎所有的二

13、尖瓣和主动脉瓣双病变都有心电图的异常表现， 其严重程度主要取决于心房、心室增大或肥厚的程度，但缺乏特 异性。多数患者有左心房扩大、左心室肥厚或伴劳损的表现。假设双 室或左室肥厚明显者可出现右束支传导阻滞，甚至左前束支传 导阻滞。假设病因为风湿性，大多左房扩大伴有心房纤颤，而假设为心 内膜炎或退行性变，大多情况下左房扩大不伴心房纤颤。五诊断一般情况下，根据病史、临床表现，重点是杂音性质，结合胸 片和心电图等辅助检查，即可初步作出定性诊断。进一步结合心脏 彩超检查，多可作出比拟肯定的定性包括病因和定量诊断。 但有时定量诊断较困难，需结合心导管或造影资料进行综合分析和 判断，有时需术中直视探查后才能

14、得出最后明确的诊断。六治疗外科手术是目前治疗二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的有效 方法。 虽然在手术适应证和手术时机的选择，具体手术操作和常规手术期 处理等方面，与单瓣膜手术有许多相同之处，但由于双瓣膜病变中 各瓣膜病变的性质和严重程度及其组合类型不同，其外科处理的原 那么和方法与单瓣膜手术还有较大的差异，甚至在某些方面仍存在不 同的观点，因此必须根 据每个病人的具体情况进行综合考虑而定。 从理论上讲，二尖瓣和主动脉瓣双病变的外科治疗有四种手术方式, 即二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术、二尖瓣置换术和主动脉瓣成形术、 主动脉瓣置换术和二尖瓣成形术，以及二尖瓣和主动脉瓣双瓣成形 术。但从联合瓣膜病的病理改变

15、看，特别是风湿性瓣膜病，二尖瓣 与主动脉瓣的纤维化和钙化较重，此外，由于主动脉瓣解剖的特点, 施行主动脉瓣成形术方法效果较差，因此，在临床上二尖瓣与主动 脉瓣双病变常用的手术方法是双瓣膜置换术，有时二尖瓣病变较轻, 可作主动脉瓣置换术与二尖瓣成形术，其余两种手术方式很少应用。七预防仁预防风湿热是关键在使用药物时需个体化。注射青霉素要特别警惕过敏性休 克的发生，门诊注射时，应有相应的急救设施。2防止拥挤保持良好通风，不宜岀入人多拥挤的场所。因甲链球菌在人与人之间的快速传播，可能増加感染的时机。3合理安排生活和工作注意劳逸结合，防止精神和体力的过劳和不良刺激、情绪冲动、睡眠缺乏等，戒烟酒，防止暴饮暴食和超体重。心功能不全 者应防止剧烈运动和突然用力，如跑步、游泳、举重、 赶车等。心功能I级者根本可过正常人生活，但不宜参加竞技性体 力活动；心功能H级者应防止中、重体力劳动，如有不适应及时 休息与治疗。女性患者心功能I口级可考虑妊 娠，但需在孕期内严密观察，心功能