定点医疗机构调查报告

1、定点医疗机构调查报告地市级定点医疗机构作为我国卫生医疗的一个重要组成部分，对于进展我国医疗事业，保障人民群众身体健康，发挥着重要作用。但是，面对不断进展的新形势，面对人民群众不断提出的新要求，从地市级定点医疗机构应尽职责与做好医疗工作，创立人民群众满意定点医疗机构来说，还是存在一些问题，有些问题比拟紧急，亟需解决。我作为地市级定点医疗机构的一名科室主任，浅谈地市级定点医疗机构存在的问题及处理方法。一、存在的问题及原因1、医疗效劳领导机构重视不够医疗效劳领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特别对医疗根底性工作缺乏检查和监督，致使部分地市级定点医疗机构“重效益、轻管理；重经济效益、轻社会效益”的

2、现象仍然存在；部分地市级定点医疗机构医保管理考核指标不健全，医保管理同医疗质控管理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏鼓励约束作用；部分医务人员对医保政策不熟识、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣扬不够，甚至存在误导患者的行为；部分地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满意度欠佳。2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题医疗机构改革是关系到根本医疗保险制度能否顺当推动的关健。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的效劳完成的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本

3、解决，特别是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。据相关资料说明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依靠药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。3、医疗费用负担重，次均费用过高在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特别是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法担当门诊医疗的高额费用，个人

4、支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。在住院医疗方面，由于定点医疗机构效劳的不标准和少数医生行为的扭曲，一些病种原来可以运用医保药品名目内的药品医治，医院却运用医保药品名目外药品和一次性材料，设置和分解诊疗工程。一些患者原来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担名目外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。由于存在上述原因，造成医保病人到定点医疗机构治病，现实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。4、医保制度执行不严，违规行为时有发生部分地市级定点医疗机

5、构对医保病人运用自费药品、诊疗工程及医疗效劳设备范围工程签字制度与一日清单制落实不到位；有的定点医疗机构核验住院手续把关不严格；临床检查、用药指征不明确，存在不合理检查、治疗；参保病人处方书写不标准，工程缺失、所开药品与治疗疾病不符；冒名开药、不对症治疗、门诊特别慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生，个别医院甚至存在着挂名、冒名住院、编造制假套取医保基金的违法行为。5、处理定点医疗机构违反规定难度大20XX年由劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法中明确规定，对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不怜悯况，责令其限

6、期改正，或通报卫生行政部门赐予批判，或取消定点资格。这一规定在一些地市医保统筹地区执行中有肯定的难度。由于地市级综合性医院不多，参保人员住院大多集中于此，这样的医院如发生违反规定甚至是骗保行为，劳动保障部门很难取消其定点资格，处理违反规定难度大。二、解决存在的问题的处理方法1、深化医疗机构改革，建立良性、健康运行机制要坚持“三改并举”，深化医疗机构改革，加快体制改革步伐，扭转医疗机构以药养医的运行机制，施行医药分开核算，分别管理。调整医疗效劳价格，在降低医疗总费用的前提下，把表达医务人员学问和技术的效劳价格提高到比拟合理的水平，降低药品收入在医院总收入中的比重，建立一个良性、健康的运行机制。2

7、、强化管理，严格执行定点医疗机构协议当前定点医疗机构协议要严格完善落实根本医疗保险效劳管理的规定、改进费用结算方法、掌握参保人员个人负担、强化定点效劳考核监督等内容。要制定和掌握根本医疗保险药品名目内备药率、运用率及自费药品费用与参保人员用药总费用的比例。要强化诊疗工程管理，重点对新增诊疗工程、大型装备检查和一次性医用材料的运用进行掌握。要不断完善根本医疗保险费用结算方法，健全费用掌握与医疗效劳质量保证机制。医疗保险经办机构要按协议中规定的指标和考核方法，强化考核监督，考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探究建立定点医疗机构信誉等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构信誉等

8、级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以恰当形式通告公众；对考核中发觉问题较多，参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，强化管理和监督；对问题严峻，考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。3、强化检查，解决医疗费用负担重卫生、财政、物价、药监等部门要强化对定点医疗机构的监督检查，标准其医疗行为，严格履行定点协议，自觉为参保患者提供优质效劳；制定完善相关政策，杜绝医生开大处方、重复检查等不标准的诊疗行为，引导合理检查，合理用药，因病施治，把参保人员个人自

9、付比例掌握在合理范围之内，努力解决参保人员医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。4、标准医保基金支付管理，严治定点医疗机构违反规定要严治定点医疗机构违反规定，必需标准医保基金支付管理。一是强化对定点医疗机构的日常监管，除定期查房外，实施突击检查，打击违规行为。建立健全信访举报制度，查处冒用医疗保险证、虚开发票、以药换药等违规套取医保基金的行为。二是严格执行支付政策、支付标准和支付范围，施行甲、乙类药品分类报销；强化基金支付审核和反欺诈工作，对超范围的医疗开支和违规费用一律拒付，并严格查处追究当事人的责任。三是强化管理，堵塞医疗费用开支漏洞。坚持住院费用报销有清单，结算有审核、复核，转诊转院严格执行审批制度。四是严格医疗费用审核、拨付程序，明确工作责任，推行过错责任追究制。建立定点医疗机构，目的是进展我国医疗事业，满意参保人员就医需要，维护人民群众身体健康，建立和谐社会。我作为地市级定点医疗机构的一名科室主任，要熟悉国家建立定点医疗机构的目的与作用，要抱着对国家、对人民负责的看法，仔细做好定点医疗机构工作，在讲究医疗质量、保障人民