住院患者意外风险告知书

1、尊敬的患者和家属:住院患者意外风险告知书0由于在院期间存在发生各种意外风险的可能，有的会导致严重并发症、甚至会危及生命 ,我们将 根据病情及身体状况等情况，及时进行动态评估并积极采取预防措施防止意外事件的发 生，但仍有可能 会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。科室:患者姓名:年龄：性别:住院号:ID号:意外风险种类患者或豕属或患方代表反应意见并对可能发的危险家属或患方代表：与患者关系： ：告知人：日期：年 月日存在导管滑脱的本人晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解， 生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。患者：联系方式：并对可能发危险家属或患方代表：与患者关系 ：

2、告知人：日期：年 月日存在压疮的本人晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解， 生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。患者：联系方式：并对可能发危险家属或患方代表： 告知人：与患者关系 ：日期：年 月日存在跌倒/坠床并对可能发本人晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解, 生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。患 者：联系方式：其它危险:本人晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解, 生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。患 者：联系方式：家属或患方代表： 告知人：与患者关系: :日期:尊敬的患者和家属:您好!欢送您到我院住院，我们将竭诚为您效劳。为了保障患者住院

3、期问人身平安，我们根据患者病情及身体状况等因素对患者进行了相关意外事件危险因素评估，患者住院期间可能出现以下的意外事件，现将情况告知与您，我们将采取 动态评估和积极的预防措施，但仍有可能会发生以下 意外事件，希望得到您的理 解，感谢您的配合。科室:患者姓名年龄性别住院号我晓该事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可存在患者跌能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。患者：联系方式：倒/坠床的患方代表：关系： ：危险告知人：日期：年 月日我晓该事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可存在患者走能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。患者：联系方式：失的危险患方代

4、表：关系： ：告知人：日期：年 月日存在患者烫我晓该事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可伤的危险能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。联系方式:方代表:关系: :存在导管滑厶匕 冃 能， 患脱的危险存在压疮的危险其它:知人:日期:经过评估， 患者存在该方面的风险，我晓该事件发生的可并对能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。联系方式:患者家属代表:告 知人:厶匕 冃 能， 患关系: :日期:经过评估， 患者存在该方面的风险，我晓该事件发生的可并对能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。联系方式:患者家属代表:关系:日期: :经过评估，患者存在方面的风险，我晓该事件发生的可能，并对能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。联糸方式:患者家属代表:关系: :告 知人:日期:患者本人或亲属及患者组织意见我晓上述事件发生的可能，并对以上可能发生的后果明知，并积极配合护理 如发生以上情况，表示理解。患者：联系方式： 患