医院感染管理质量考核细则

1、医院感染管理质量考核细那么项目根本要求缺陷容扣分标准保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，1、各室环境、物表卫生不0.5分门被血液污染的台面应用咼效消毒剂处理。符合要求紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表2、紫外线灯管外表有灰尘0.5分面无尘，确保消毒效果。3、卫生工具未分区使用0.5分感染病人自体米集的血液应隔离储1、未隔离储存1分诊存，并设明显标志。2、无隔离标志0.5分医米血时做到一人一针一管一带一消未执仃一人一带一消毒0.5分院毒0盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按时更换消毒容器及0.5分感每周更换2次，同时更换消毒液，并注消毒剂1次明启用时间。2、未注明启用时间0.5分消毒药械及一

2、次性使用医疗卫生用品1、过期未按要求更换1分染在有效期按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖，0.5分3、有过期的消毒、火菌剂1分及一次性使用医疗用品医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用1、未按要求分类收集1次0.5分管后的一次性用品、废血和血液污染物按2、未实行交接双签字?医疗废物管理条例?分类收集，燃烧处3、未加强医疗废物管理造0.5分理，包装容器符合要求，交接双签字。成流失或感染扩散2分理各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘1、各室环境、物表不符合0.5分蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1要求次，外表无尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管外表有灰尘0.5分妇3、卫生工具未分区使用。0.

3、5分消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未按要求更换1分效期按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5分3、有过期的消毒、火菌剂1分科及一次性使用医疗用品能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5分使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂化学消毒剂。感使用的无菌镊或持物钳采用干缸保未做到每台手术更换1存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。染科室自备各种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确缺0.5分使用科室、火菌物品种类、消毒日期、失1项效期及责任人签名，必须在有效期使用。2、发现无困包1个过期2分工作人员应严格遵守

4、无菌技术操作原1、进入产房未更衣、换鞋0.5分管贝U，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应2、接生时未严格执行无困0.5分穿手术衣；严格执行手卫生规，操作前后操作原那么1项流动水规洗手，进行连续性诊疗时每位患3、操作前后未规洗手或手0.5分者之间用快速手消毒剂消毒双手。消毒理掌握消毒灭菌原那么，凡进入无菌组织1、进入无菌组织的器械未0.5分的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必做到一用一火菌须一用一灭菌，在有效期使用；接触粘膜2、接触粘膜的用品未一用0.5分的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石一消毒粉和卫生用品一人一份不回收。常用无菌敷料罐采用小包装标识明1、标识不明确缺1项0.5分确，置于无菌储槽

5、中的灭菌物品棉球、2、筛孔未关闭0.5分纱布等一经翻开，使用时间不超过 24小时，注明开启时间。盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按要求更换扣0.5分每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更2、未注明更换时间0.5分换时间。对患有或疑似传染病的孕妇，应做好1、对患有或疑似传染病的1分隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，产妇未隔离待产用后的一次性医疗用品必须放入黄色废2、术后器械及物品未执行0.5分物袋密闭运送无害化处理，室终末消毒，双消毒有记录，相关手术器具双消毒。3、手术间未严格终末消毒0.5分一次性使用医疗用品及其他医疗废物1、未按要求分类回收1次0.5分的收集符合?医疗废物管理条例?，

6、按要2、未实行双签字求毁形，分类收集，行双签字。3、双签字不及时4、未加强医疗废物管 理造成流失0.5分0.5分2分布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，1、布局不合理、区域划分0.5分各区标志明确，人、物流向合理，不准逆不明行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、2、区域标志不明确0.5分消毒药械分柜存放，符合要求。3、物品存放1项不符合要0.5分求求4、无标识扣0.1分。0.5分各区清洁干净，水池无污迹，无菌物品1、各室环境、物表不符合0.5分存放柜、包装台、无困物品发放台、咼压要求消灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无2、紫外线灯管外表有灰尘0.5分毒水酒精擦拭1次，外表无尘，确保消毒效3、

7、卫生工具未分区使用0.5分供果。应无菌室、包装室每天按要求进行空气未进行空气消毒和物表擦1分室消毒和物表擦拭消毒拭消毒医消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未更换1次1分院效期按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5分感3、有过期的消毒火菌剂及1分染一次性医疗用品管能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5分理使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂质化学消毒剂。量工作人员进入无困物品存放间应戴口1、进入无菌物品存放间未0.5分考罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格戴口罩、换拖鞋、戴帽子核执行无菌操作原那么。1项1分细2、发放无菌物品违反无菌那么操作原那么各

8、类物品回收后严格按?消毒技术规?未按要求进行相关处理10.5分要求行初洗、精洗、包装、载装及火菌后项处理。包装符合要求，包布干净枯燥无破损，1、包装不符合要求1个包0.5分一用一洗。2、包布未一用一洗0.5分火困物品必须有明确火困标志、物品1、无明确标识1件物品10.5分名称、火菌日期、失效期、责任人，定期项检查，保证在有效期7天，杜绝不合2、无菌物品存放柜架0.5分格物品发放到科室。有过期包1个3、经反响有不合格物品发1分放到科室1次。4、储槽筛孔未及时关闭。0.5分使用后的一次性注射器、针头按规要1、未按要求规毁形，分类0.5分求毁形分类收集，交接双签字。收集2、交接双签字不及时10.5分

9、次。3、未加强医疗废物管理造成流失1次1分检布局合理，工作区与生活区分开，分1、布局不合理、区域划分0.5分验为清洁区、半污染区、污染区，符合医院不明确科感染预防与控制工作流程。无菌物品、清2、区域标志不明确0.5分医洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生3、物品存放1项不符合要0.5分院用品分柜存放，有标识，符合存放要求。求感4、无标识0.5分染各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘1、各室环境、物表1处不0.5分管蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1符合要求理次，外表无尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管外表有灰尘0.5分质3、卫生工具未分区使用0.5分量室定时通风，污染区每天按要求进行未进行空气消

10、毒和物表擦0.5分考空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒拭消毒1项核消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未按要求更换1次1分细效期按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖那么3、有过期的消毒火菌剂及0.5分一次性医疗用品1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5分使用方法及物品的性能合理选择和使用消毒剂化学消毒剂。盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按要求更换0.5分每周更换2次,并同时更换消毒液。2、未注明更换时间0.5分静脉米血必须一人一针一管一带一消1、未做至U 人一针一管一1分毒;微量采血应做到一人一针一管一片一带或一片消毒，执行率100%。2、未做到

11、一人一巾一消毒0.5分在进行米血、穿刺等操作时就严格遵1、违反无菌操作原那么1项0.5分守无菌技术操作原那么；严格执行手卫生2、结束操作后未洗手规:结束操作后或检验冋类标本后再检验3、有伤口未戴手套接触标0.5分另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手本0.5分2 - 3min ,假设手上有伤口，应戴手套接触4、毛巾公用标本；洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公0.5分用巾。各种器材的消毒：金属器材或锐利刀剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小时后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽火菌；米集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、1项未按规消毒或火菌

12、10.5分平皿等，应立即浸入含有效氯 1000mg/L次含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15 30min，反复刷洗、沥干，37 C60 C。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照?消毒技术规?执行。在进行各种检验时应防止污染，在进行1、特殊传染病检验后1分特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场未及时消毒地、工作服或体表污染时，应立即处 理，防2、遇有场地、工作服、体0.5分止扩散。表污染时，未立即处理病布局合理，治疗室、换药室、处置室1、分区不明确、无明确标0.5分房分区明确，符合医院感染预防与控制工作志。医流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂2、物品存放1项不符合

13、要0.5分院及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有求感标识，符合存放要求4、无标识。0.5分染有标识，治疗室、换药室、仪器、物1、各室环境、物表1处不0.5分管表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管符合要求理每周用无水酒精擦拭1次，外表无尘，确2、紫外线灯管外表有灰0.5分质保消毒效果。尘量3、卫生工具未分区使用0.5分考消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未按要求更换1次1分核效期按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖细3、有过期的消毒火菌剂及0.5分那么一次性医疗用品1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使不能正确选择或使用化学0.5分用方法及物品的性能正确选择、使用化 学消消毒剂

14、毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。使用的无菌镊或持物钳米用干缸保1超过有效期0.5分存，有效使用时间4小时。米用化学消2、采用消毒液浸泡未按要0.5分毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓求更换容器度。3、无更换时间0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1未按时更换消毒容器及0.5分每周更换2次，同时更换消毒液，并注消毒剂1次明启用时间？2、未注明启用时间0.5分工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、1、操作时未严格执行无菌0.5分护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原那么1项操作原那么，戴好口罩、帽子，必要时戴手2、衣、帽、口罩1项不符0.5分套，换药敷料及时回收，燃烧处理；严格

15、合要求执行手卫生规，操作前后流动水规洗手，3、操作前后未规洗手0.5分进行连续性诊疗时每位患者之间用快速4、每治疗一个病人未更换0.5分手消毒剂消毒双手。手套科室自备各种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确10.5分使用科室、火菌物品种类、消毒日期、失项效期及责任人签名，按失效期的先后顺序2、无菌物品存放柜1个过2分放置，必须在有效期使用期包置于无菌储槽中的火菌物品，注明开1、未注明开启时间0.5分启时间，各筛孔闭全严密。2、筛孔未闭0.5分注射治疗时，一人一针一管一带一消1、注射时未做到一人一针1分毒。治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。?-144-一

16、官一带2、未做到一人一消毒3、治疗车清洁区与污 染区0.5分0.5分病床应一床一巾，病人被服、枕套每物品放置不规:1、一床一巾，执行率1项0.5分周更换一次，特殊情况及时更换，禁止在未到达100%被服未及时病房、走廊清点换下来的脏被服。更换2、在走廊清点脏被服0.5分常规诊疗用品体温表、听诊器、压舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等严格按消毒技术规执行消毒或火菌，1项未按要求消毒或灭菌。0.5分首选压力蒸汽火菌，不能耐咼温米用浸泡2、熏箱有灰尘、污迹，物消毒，感染病人用过的器具应双消毒处品摆放混乱0.5分理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒一次，每周对熏箱物品整理一次，必要时清洁处理患者的安置：

17、感染病人与非感染病人1、感染病人与非感染病人1分分开，同类感染病人相对集中，特殊感染未分开病人应单独安置。传染病人引流液、体液2、安置不合理0.5分等需消毒后排入下水道。医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用1、未按要求分类收集1次0.5分后的一次性用品及其他医疗废物按?医疗2、未实行交接双签字废物管理条例?分类收集，根据需要毁形，包 装容器符合要求，交接双签字。特殊感 染伤 口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等敷 料应就 地诊室或病室严格隔离处置后进行严格终 末消毒，不得进入换药室。3、未加强医疗废物的管理造成流失或感染扩散1次4、特殊感染患者的敷料未0.5分2分0.5分门区域划清楚确，符合医院感染预防

18、与物品存放1项不符合要求0.5分诊控制工作流程。无菌物品、清洁物品、夕卜科用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜医存放，有标识，符合要求。院治疗室、手术室 检查室及办公室随时1、治疗室、手术室及检查0.5分感保持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、室环境1处不符合要求染无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦2、紫外线灯管外表有灰尘0.5分管拭1次，外表无尘，确保消毒效果。3、卫生工具未分区使用0.5分理消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未更换1次1分质效期按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5分量3、有过期的消毒、火菌剂1分考及一次医疗用品核能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正

19、确选择或使用化学0.5分细使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂那么化学消毒剂。戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。科室自备各种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确缺0.5分使用科室及火菌物品种类、消毒日期、失 效期及责任人签名。1项2分2、发现无菌包1个过期严格执行无菌技术操作及相关操作规1、操作时衣、帽、口罩10.5分程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，项不符合要求必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规，2、操作前后未规洗手；0.5分对每位病人操作前后流动水规洗手，进行3、每治疗一个病人未更换0.5分连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。手套各种进入无菌组织医疗器械必须一用1、未严格

20、执行消毒、灭菌0.5分一火菌，一次性医疗用品必须一用一更原那么，或未按要求执行消换，到达灭菌，接触粘膜的物品必须一用 一消毒。毒、火菌1项常用无菌敷料罐应置于无菌储槽中的1、未注明开启日期、时间，0.5分火菌物品棉球、纱布、各种针具等一 经翻开，注明开启时间提倡使用小包 装。2、筛孔未闭0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按要求更换0.5分每周更换2次，同时更换消毒液，并注 明更换日期。2、无更换日期0.5分一次性使用医疗用品按?医疗废物管1、未按要求分类回收0.5分理条例?要求进行毁形分类收集，交接双2、未实行交接双签字0.5分签字及时。3、缺1次交接记录0.5分4、未加强医疗废物

21、管理造成流失1次2分手布局合理，无菌物品、清洁物品、外用1、布局不合理0.5分术消毒剂及一次性使用医疗用品分柜或分2、物品存放1项不符合要0.5分室室存放，有标识，符合存放要求求分医3、无标识扣。0.5分院各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘1、各室环境、物表不符合1分感蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1要求染次，外表无尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管外表有灰尘0.5分管3、卫生工具未分区使用1分理按要求每日行室空气消毒，各种操作、未进行空气消毒和物表擦0.5分质治疗台面等物表每日消毒。拭消毒1项量消毒药械及一次性使用医疗用品在有1、过期未按要求更换1分考效期按要求使用，无相应过期物品。2、化

22、消毒剂未及时加盖0.5分核3、有过期的消毒、火菌剂1分细及一次性使用医疗用品那么能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5分使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂的。化学消毒剂。科室自备各种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确缺0.5分使用科室、火菌物品种类、消毒日期、失1项效期及责任人签名，必须在有效期使用。2、发现无困包1个过期2分J十白 + 口本【A 冷. A -H_ /4-Zr zr(c匚 / J注射时做到一人一针一官一带一消一人未做到0.5分毒。工作人员应严格遵守无菌技术操作原1、进入手术室人员未更0.5分贝U,进入手术室人员必须更衣、换拖鞋，衣、换鞋器械护

23、士必须穿手术衣；严格执行手卫生2、未严格执行无菌操作原0.5分规，操作前后流动水规洗手和或消毒。那么1项3、操作前后未规洗手0.5分m'IN孑話B PP 昇、/ r卄yi、r-rrr 口/r+ra 丁石0.5分吊用尢菌敷料罐米用小包装，置于尢1、标识不明确缺1项菌储槽中的火菌物品棉球、纱布等一2、筛孔未关闭0.5分经翻开，注明开启时间。盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按要求更换0.5分每台手术更换。清创室每周更换 2次，2、未注明更换时间0.5分并注明更换时间。氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流1、未做到一用一消毒0.5分瓶等一般患者使用后用 500mg/L、感染2、未按要求配制消

24、毒液0.5分性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。择期手术者术前做传染病师选，有传1、术后器械及物品未执行0.5分染病者手术通知单上应注明感染情况，严双消毒格管理，术后器械及物品双消毒，标本按2、手术间未严格终末消毒0.5分隔离要求处理，手术间严格终末消毒，有记录。急诊手术按隔离病人处理一次性使用医疗用品及医疗废物的收1、未按要求分类回收1次0.5分集符合?医疗废物管理条例?，按要求毁2、未实行双签字形，分类收集，行双签字。3、双签字不及时，0.5分4、未加强医疗废物管理造0.5分成流失2分医院感染突发事件应急预案根据卫生部?医院感染管理方法?，为加强医院

25、感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗平安和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。一、目的指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的爆发流行，确保人民健康和 平安。二、处理原理根本原那么是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责；各司其责，密切协 作；快 速反响，高效处置。三、控制措施：一建立健全突发医院感染事件应急处理小组。组长：杜明利院长全面负责突发医院感染事件防治工作。副组长：继华 副院长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具体落实。成员：王玉杰负责突发事件的协调工作；医院感染管理科负责人：素霞负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工作；预防保健人员：焦化云负责突发事件的报告工作；行政财务后勤负责人：申同喜负责后勤保障工作；药剂科：林伟负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供给；各临床科室主任和护士长：负责危重病人的会诊及协助抢救工作。二认真搞好突发医院感染事件的上报工作。报告人：各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员为义务报告人。报告程序：上班时间立即或直接报告医院感染管理科，休息时间立即或直接报告医院总值班室。科室在短时间假设出现多例同种病原体感染病例时，科室及时上报医院感