循证医学和循证医学证据检索

1、.评价型信息资源获取文献评价信息资源（循证医学证据）期刊评价信息资源机构评价信息资源.文献评价信息资源-循证医学证据及其获取.远离感冒吃维生素C有效吗?感冒了吃维生素C有效吗?. CSR题目：维生素维生素C预防和治疗普通感冒（摘要）预防和治疗普通感冒（摘要）(Vitamin C for preventing and treating the common cold (Cochrane Review) ) 系统评价者：Douglas RM, Chalker EB, Treacy B本篇评价最后一次修改于1997年11月28日。如有必要，Cochrane评价要定期审查和更新。背景： 尽管现已有许多

2、对照试验，但口服抗坏血酸（维生素C）在预防和治疗感冒中的作用仍存争议。在对这些试验结果进行综合评价及这些评价告诉我们争论所在方面，人们已作了许多工作。目的：1.进一步明确大剂量补充维生素C是否可降低感冒发病率？ 2.感冒发作时，摄入大剂量维生素C是否有治疗作用？ 检索策略：该评价目前仅包括已发表的临床试验，这些试验来自1989年Kleijnen和1992年Hemila先前已发表的两篇评价。纳入标准：摄入维生素C预防或治疗普通感冒的随机或非随机试验。资料收集和分析：两名评价员独立提取资料和评价临床试验质量。.主要结果：共纳入30个临床试验，但纳入试验的质量不一。在冬季，每日服用剂量高达1克的维生

3、素C，对预防感冒发病并无确切的作用，治疗试验显示大剂量维生素C对感冒症状持续时间有一定的疗效，但这种效果变化较大，症状天数的减少从-0.07%到39%不等。所有研究的加权均数差显示每次感冒发作的症状期缩短将近半天,即有症状期缩短约8%-9%。在疗效方面，不同剂型或剂量的维生素C无明显差别。然而，在感冒症状发生后应用维生素C的试验中，有证据表明大剂量较小剂量维生素C更具优越性。评价者结论：长期每天补充大剂量维生素C不能预防感冒。但对缩短感冒症状期有一定的疗效。 剂量与治疗效果间的关系尚需进一步探讨。引文：Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. 维生素C预防和治疗普通感

4、冒( (Cochrane 评价)。 Cochrane 图书馆2000年第1期。牛津：Update Software。这是一篇定期更新的摘要，系统评价由Cochrane协作网制作和保存。全文评价可 在Cochrane图书馆获得（ISSN 1464-780X）。.以上就是医学的证据，而不是经验的总结。证据是根据生物统计学、临床流行病学的公式计算出来的，是定量的描述。临床医生在看病时参考证据的行医模式，即循证医学的临床医学模式。现行的临床医学模式是经验医学模式。与循证医学的临床医学模式的区别？什么是循证医学？.什么是循证医学 (Evidence-based medicine, EBM) 英国著名临床

5、流行病学家David Sackett的定义是：慎重、准确和明智地应用所能获得的现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。 核心思想：医疗决策应尽量以客观的临床研究结果为依据。医生开具处方、制定治疗方案或医疗指南、政府机构作出医疗卫生决策等，都应依据现有的、最好的临床研究结果来进行。 Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. 循证医学是集临床流行病学、生物统计学、病理生理学及个人临床经验判断和患者利益为一体

6、的新的临床医学模式，是临床医学发展的必然趋势。.1992年由McMaster大学Gordon Guyatt领导的一个小组巩固长期存在的循证医学思想并命名为Evidence-based medicine，陆续在JAMA上发表文章介绍循证医学，标志着当代循证医学概念和命名正式形成。1996年国内发表第一篇Evidence-based Medicine文章，将其翻译成“循证医学”。 1992年由Iain Chalmers博士发起在英国国家卫生服务部资助下，成立了以Cochrane命名的世界上第一个Cochrane中心。 1993年国际Cochrane协作网正式成立，确定每年召开一次国际Cochran

7、e年会。1999年中国循证医学/Cochrane中心正式被国际Cochrane协作网指导委员会批准成为注册的中国Cochrane中心。循证医学的发展历史.Cochrane的由来 oArchie Cochrane是英国著名流行病学家和内科医生(已故)。循证医学的国际组织及数据库都以他的姓氏命名，以纪念他在临床流行病学和医学领域所作的突出贡献。oArchie Cochrane强调应将各种疗法的随机对照试验联合起来进行综合分析的方法是现代循证医学思想得以发展和迅速壮大的基础。oCochrane便成为EBM的代名词。.国际Cochrane协作网 （Cochrane Collaboration ）o是最

8、高的加工、保存、传播和利用循证医学证据的管理组织。主要作用就是在全世界范围内对RCT的收集、整理及系统评价的产出、传播和利用进行统一协调、统一组织。 o宗旨是通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵守证据的医疗决策。o目前在全世界各地已成立12个中心，中国是其中之一。o协作网内部最核心的生产单位是50个系统评价小组。o国际国际Cochrane 协作网指导委员会协作网指导委员会 全球全球12个个Cochrane中心中心 11个方法学组个方法学组 9个评价领域个评价领域 50个个Cochrane系统评价小组系统评价小组 Cochrane图书馆图书馆 .Coch

9、rane协作网的图标 由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。显示了一个包含有7个RCT数据的系统评价。此图显示用此图显示用氢化可的松治疗早产孕妇降低早产儿死亡率疗效的系统评价结果。氢化可的松治疗早产孕妇降低早产儿死亡率疗效的系统评价结果。是评价疗效及随机试验历史上的里程碑。是评价疗效及随机试验历史上的里程碑。 每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1OR=1）将圆

10、一分为二，可用于判断结果差别有无统）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧试验结果分布于垂直线左侧; ;若横线落在垂直线右若横线落在垂直线右侧侧, ,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该相交，则表明该RCTRCT中的不同治疗措施间差异无统中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7 7个个RCTRCT的的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于综合结果。符号位于左边表

11、明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。右边则表明治疗措施弊大于利。 第一个试验于第一个试验于19721972年报道。至年报道。至19911991年，另外年，另外6 6项试验结果也相继报道，但项试验结果也相继报道，但7 7个试验结果不一致，个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降死亡率下降30%-50%30%-50%。直至。直至19891

12、989年，由于没有进行年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果识到该项治疗措施的效果, ,成千上万的早产儿可能成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中要的治疗费用）。在临床医学中, ,由于未能根据由于未能根据RCTsRCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。生命为代价的这类例子，不胜枚举。.http:/.http:/(中文).“循证医学教

13、育部网上合作研究中心”.1 将有关预防、诊断、预后、治疗、病因等需求信息转换成可回答的问 题。2 跟踪、寻找最好的证据。3 严格评价这些证据的真实性、有效性、可操作性。4 将严格的评价与临床经验和患者的特异的生物学、伦理学及生存环境相互结合应用到临床，解决实际问题。5 总结以上4步的有效性和实用性，以寻找更好的解决方法治疗下一个病人。如何实践循证医学.什么是循证医学证据o为实践循证医学而制作的当前临床应用最好的标准或规范。o包括Cochrane协作网下的循证医学证据及其他组织及个人制作的循证医学证据。o每个证据均以结构式文摘的格式出现在数据库中。.结构式文摘（structured abstra

14、ct）o包括：目的（objective)、设计(design)、研究场所(setting)、病人或其他研究对象(patients of other participants)、干预措施(interventions)、主要结果的测量方法(main outcome measures)、结果(results)、结论(conclusions)共8部分。oHaynes RB等提出（More informative abstracts revisited. Ann Intern Med.1009;113:69-76)。o简化：目的、方法、结果、结论。.1 系统综述（Systematic review,SR

15、） 是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合要求、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。并随着新的临床研究结果的出现及时更新。 也称系统评价。 循证医学证据的类型.特征传统综述系统综述提出的问题资料来源及收集选择评估资料综合推论涉及面较广常常没有专一方法，可能存在偏倚常为非特异性，有偏倚存在方法变化较大常为定性总结有时在证据基础上常集中于一个临床问题资料来源全面，有清晰的收集资料措施在批判、批评家基础上收集证据严格的批判性评估方法定量总结常常在证据基础上SR与传统综述的区别.Ti

16、erney S, Wyatt K Eat Weight Disord. 2005 Jun;10(2):66-75. The Institute for Access Studies, Staffordshire University, Stoke-on-Trent, UK. OBJECTIVE: To determine the effectiveness of psychosocial interventions for adolescents with AN. METHODS: An extensive and systematic literature search was conduc

17、ted for randomised controlled trials (RCTs) addressing the effectiveness of psychosocial interventions for teenagers (11-18 years) with AN. RESULTS: Eight RCTs were located meeting the reviews inclusion criteria, the majority of which focused on some form of family-related intervention. DISCUSSION:

18、Unfortunately, a lack of robust primary research on which to base the review meant that clear recommendations could not be made. More good quality research, examining a range of interventions, and involving larger samples, is required before a similar systematic review is executed.What works for ado

19、lescents with AN? A systematic review of psychosocial interventions.Meta-分析（meta-analysis） Meta-分析是系统综述的最后一步。是通过综合多个研究结果，提供一个量化的平均效果或联系，从而来回答研究问题。 最大的优点是增大样本量来增加结论的把握度，解决研究结果的不一致性。 目前所说的系统综述多数是指Meta-分析。 Meta-分析可用来做临床试验、诊断试验和治疗的系统综述。.Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis.

20、 Mannucci E, et al. J Endocrinol Invest. 2005 May;28(5):417-9. A meta-analysis of controlled studies on prevalence of eating disorders in Type 1 diabetes was performed in order to assess differences between diabetic and non-diabetic female subjects. All controlled studies using the Diagnostic and St

21、atistical Manual of Mental Disorders Third Edition Revised (DSM III-R) or the DSM Fourth Edition (DSM IV) criteria for interview-based diagnosis were included in the analysis. The total sample was composed of 748 and 1587 female subjects with and without diabetes, respectively. The prevalence of ano

22、rexia nervosa (AN) in Type 1 diabetic subjects was not significantly different from that of controls (0.27 vs 0.06%), while that of bulimia nervosa and of the two conditions combined was significantly higher in diabetic patients (1.73 vs 0.69%, and 2.00 vs 0.75%, respectively; both p 0.05). Type 1 d

23、iabetes is associated with a higher prevalence of bulimia nervosa in females.随机对照试验（randomized controlled trail, RCTrandomized controlled trail, RCT) RCT 是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分别分配到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价。 单个的设计较好的RCT可直接作为临床证据使用。.A comparison of short- a

24、nd long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa. Lock J, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005 Jul;44(7):632-9. OBJECTIVE: Research suggests that family treatment for adolescents with anorexia nervosa may be effective. This study was designed to determine the optimal length of such fa

25、mily therapy. METHOD: Eighty-six adolescents (12-18 years of age) diagnosed with anorexia nervosa were allocated at random to either a short-term (10 sessions over 6 months) or long-term treatment (20 sessions over 12 months) and evaluated at the end of 1 year using the Eating Disorder Examination (

26、EDE) between 1999 and 2002. CONCLUSIONS: A short-term course of family therapy appears to be as effective as a long-term course for adolescents with short-duration anorexia nervosa. However, there is a suggestion that those with more severe eating-related obsessive-compulsive thinking and nonintact

27、families benefit from longer treatment.4 临床指南（GuidelineGuideline) 依据临床实践和科学证据所做的指导临床医生处理病人各种疾患的标准。 Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2000 Jan;157(1 Suppl):1-39. .1 原始研究依

28、据：2万余种生物医学期刊文献中，其中10%的文献可作为证据直接在临床上应用。2 期刊（1）ACP Journal Club 美国内科医师学院（the American College of Physicians) 1992年创建。该刊按照一定标准选择一定范围的内科学核心期刊中的病因、诊断、预防、治疗或经济管理的原始和综述性文献，编制成结构式文摘，然后配以临床医学专家对其研究方法、临床应用所写的简要、高度概括的评价，提供医生使用。（2） Evidence-based medicine 1995年英国的Evidence-based medicine杂志创刊。与ACP Journal Club不同的

29、是，该刊选择的文献不严格限制在内科学的范围，而是包括内科学、综合家庭医疗保健、外科学、心身医学、儿科学、妇产科学等。.（3） Evidence-based Nursing（4） Evidence-based Mental Health（5） Journal of Evidence-based Health Care（6） Evidence-based Cardiovascular Medicine （7） 中国循证医学杂志 2001年创刊 月刊 中国循证医学中心主办。（8） 循证医学 2001年创刊 双月刊 广东省循证医学科研中心 等主办 （9）一些著名的期刊如BMJ、JAMA、Lancet、

30、 Ann Intern Med、中华胸心血管外科杂志等都相继开辟循证医学的专栏，介绍循证医学的知识和系统综述的结果。 . 3 光盘（1）Best Evidence 是ACP Journal Club和 Evidence-based medicine的电子版产品。（2）Cochrane Library（3）MEDLINE/EMBASE（4）循证医学图书馆（中文光盘版）（已停） 4 网络数据库（1） 专业数据库Cochrane Library ：wiley、http:/（2） 综合数据库PubMed、CBM5 网络资源.重点数据库Cochrane Library介绍 Cochrane Librar

31、y光盘数据库 Cochrane Library网络版（1. 2.校园网wiley）.（1）Cochrane系统评价数据库（The Cochrane Database of Systematic Review,CDSR) 收集了各专业小组在统一工作手册指导下完成的对各种健康干预措施所作的系统综述。分全文和研究方案。目前主要是对随机对照试验进行的系统综述。并将随着新临床试验的出现不断补充、更新。（2）疗效评价数据库（The Database of Abstracts of Review of Effectiveness,DARE) 主要收集Cochrane系统综述以外的其他Meta-分析。只提供摘

32、要、题目、出处，无全文。.（3）Cochrane对照试验注册数据库/CENTRAL管理资料库（The Cochrane Controlled Trials Register,CCTR/CENTRAL) 包括由全世界Cochrane协作网成员从有关医学期刊、会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验。其中很大一部分是不能从MEDLINE中检索出来的。CENTRAL管理资料数据库主要是为Cochrane专业协作小组提供所有可能与系统综述相关的研究员信息。（4）Cochrane系统综述方法学数据库（Cochrane Database of Methology Reviews ) 收录用于评价经验

33、方法学研究的已发表的报告，以及与系统综述直接相关的方法学研究文献。.（5）The Cochrane Methodology Register (CMR) （6）卫生技术评估数据库（Health Technology Assessment Database,HTA)（7）国家卫生服务系统经济评价数据库（NHS Economic Evaluation Database)（8）About the Cochrane Collaboration 获取cochrane library最新信息网址： http:/.Cochrane Library光盘数据库.Cochrane Library网络版 1.校园网

34、链接： 图书馆 数据库 wiley View ALL online DatabasesnThe Cochrane Library 2007, Issue 1 nEBM Guidelines: Evidence-Based Medicine .浏览检索关键词检索（简单检索）最新内容.数据库检索方法：1 浏览检索： Cochrane评价：By Topic（主题） 、 New Reviews（新评价）、 Updated Reviews（更新评价）、 A-Z 、 By Review Group（评价小组） 其他资源：Other Reviews 、Clinical Trials、 Methods Stu

35、dies、Technology Assessments、Economic Evaluations 2 关键词检索：简单检索、高级检索 字段检索项：search all text、record title、 author 、abstract、 keywards、title abstract or keywards、tables、publications type、source、DOI 限定检索（在高级检索下）：数据库限定、评价状态限定、时间限定。.3 主题词(MESH)检索4 查看检索策略5 保存检索史.高级检索：高级检索：.Restrict search:.主题词检索：主题词检索：.选择副主题

36、词:.查看各数据库检索结果：各数据库检索结果.浏览检索结果：文摘.“plain language summary”.浏览检索:Cochrane reviewsoby topic onew reviews oupdated reviews oA-Z oBy Review Group .“By topic”:.“by review group”:.Cochrane Acute Respiratory Infections Group: protocols/reviews.Protocol格式:.“New SR”:.“Updated SR”:.Other Resources:oOther Revie

37、ws oClinical TrialsoMethods StudiesoTechnology AssessmentsoEconomic Evaluations .“Clinical trials”:.“Methods studies”:.-*+“technology assessments”:.“Economic evaluations”:. 网络版进入cochrane library:.进入wiley主页:.利用协作网网站检索免费SR资源:.检索界面:.New/Updated abstracts .结果浏览:.Browse by title .By topic:.评价.Cochrane Methodology abstracts: .医学综合数据库检索PUBMED（http:/)CBM.PubmedPubmed检索途径：检索途径：clinical queriesclinical queries (系统评价）.输入框：输入一个词或AND连接.LIMIT下type of article：meta-analysis、RCT、guideline .网络资