新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案

1、烟台市审计局关于印发全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案的通知各县市区审计局：现将全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案印 发给你们，请认真组织实施，实施过程中的有关事宜，请及时与市 局派出三处联系。二OO九年六月二日全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查方案为搞好全市新型农村合作医疗基金运行情况审计调查， 根据审 计法、审计法实施条例和 2009 年度全市统一组织审计项目 计划，制定审计调查方案如下：一、审计调查目标 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿 参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互 助共济制度。 2002 年 10 月党中央、

2、国务院关于进一步加强农村 卫生工作的决定 （中发 200213 号）中明确提出，各级政府要积 极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重 点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问 题。2003 年国务院办公厅下发了 转发卫生部等部门关于建立新型 农村合作医疗制度的意见的通知（国办发 20033 号）。 2003 年 以来，我市按照党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府的 要求，在前期试点的基础上，全面开展了新型农村合作医疗工作， 建立了基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。本次调查，以完善我市新型农村合作医疗制度，有效解决农民 看病问题，提高农村人口健康

3、水平为目标，重点调查了解新型农村 合作医疗经办机构建设及工作经费落实情况；各级政府补助资金预 算安排及到位情况；农民个人缴费到位情况；补偿方案完善情况 ; 基 金管理使用情况；农民受益情况；建立医疗救助制度情况等，通过 调查，揭示工作中存在的突出问题，提出合理化建议，促进我市新 型农村合作医疗工作健康发展，切实解决农民“看病难”和“看病 贵”问题。二、审计调查范围由市局组织 13 个县市区审计局，对全市 2008 年至 2009 年 6 月新型农村合作医疗基金运行情况进行专项审计调查。三、审计调查对象主要调查筹集、拨付和使用新型农村合作医疗基金的市、县两 级财政部门、卫生部门（或劳动保障部门）

4、、民政部门、新型农村 合作医疗经办机构、有关医疗机构、部分乡镇、村和农户等。四、审计调查内容与重点（一）组织机构及经费落实情况。是否成立由政府分管领导为 主任，相关部门负责同志为成员的新型农村合作医疗管理委员会， 是否建立了新型农村合作医疗管理办公室，落实了人员编制，成立 了由农民代表参加的新型合作医疗监督委员会；乡镇是否设立经办 点；财政部门是否按规定将经办机构人员经费和工作经费列入财政 预算，保证经办机构开展业务所必需的经费，有无经办机构人员编 制、经费不落实等问题。（二）补偿方案完善情况。是否根据本地的经济发展水平、医 疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况、 农民对参

5、加新型农村合作医疗的意愿等进行了基线调查，基线调查 方案是否完善；方案中的补偿模式以及补偿就诊医疗机构的层次； 门诊就诊和住院的详细补偿比例； 最终方案中门诊及住院的起付线、 封顶线；基金统筹模式，门诊统筹、住院统筹和风险基金的分配比 例，建立农村医疗救助制度等。（三）基金筹集、管理、使用情况。1、基金筹集方面：（1）政府补助资金到位情况。 调查贯彻落实新型农村合作医疗 补助政策执行情况，看地方各级财政部门是否足额安排落实应由本 级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并保证按规定及时拨付 到位，有无滞留、截留、挪用、迟拨、平衡财政预算、虚假配套及 虚报参合人数骗取财政补助资金等问题。各级政府对

6、参合农民的补 助是否按照中央和省要求达到了规定的标准， 2008 年人均是否不低 于 60 元，2009 年人均是否不低于 80 元，有条件的地区是否提前达 到标准。调查落实中央、省、市、县和乡五级财政应拨付和实际到 位合作医疗补助资金情况，重点调查市、县、乡三级财政每人每年 补助金额及到帐情况。（2）农民个人缴费情况。 调查农民参加合作医疗是否坚持自愿 原则，有无强迫农民参加，硬性规定参合指标，强制收取农民参合 资金，强迫机构、个人垫资代缴参合资金，虚报参合人数等弄虚作 假的行为；农民个人缴费是否按照中央和省要求，以家庭为单位缴 费，农民个人缴费标准 2008 年每人是否不低于 10 元，2

7、009 年每人 是否不低于 20 元，调查农民个人缴费是否达到了上述标准； 征缴机 构收取农民缴纳的新型农村合作医疗资金时，是否开具由省级财税 部门统一印制的专用票据，是否做好参合农民登记、注册与换发证 工作，加强对参合农民基础资料的管理。（3）农村医疗救助资助情况。重点调查对具有本地农村户口、 享受最低生活保障的贫困家庭和残疾人，是否由政府资助其参加新 型农村合作医疗， 资助标准 2008 年是否达到了年人均 10 元的标准， 2009 年是否达到了人均 20 元标准。资助经费是否从民政救济款和 残疾人就业保障金中列支，由相关部门按年度一次性划拨到县级合 作医疗基金帐户，使参合的贫困家庭和残

8、疾人享受与其他参合农民 相同的医疗保障待遇。同时，对没有参加新型农村合作医疗的农村贫困家庭是否实施 了医疗救助，对家庭成员患大病、重病或遭遇意外事故的家庭，医 疗救助是否达到了每年救助 1000 至 3000 元的标准，是否把建立新 型农村合作医疗制度同扶贫和医疗救助等工作结合起来，共同推进 发展。（4）集体扶持资金情况。 有条件的乡村集体经济组织是否对本 地新型农村合作医疗给予适当扶持，集体出资部分有无违反规定向 农民摊派等情况。（5）其他渠道资金筹集情况。 接受捐赠的药品、 器械等非货币 性资产，是否按照公益事业捐赠法的规定，单独建立捐赠物资 备查簿，依据原始单据或中介机构评价入帐，对不宜

9、储存、运输和 超过实际需要的，是否采取公开招标、公开拍卖形式及时变现计入 基金收入。2、基金使用方面：（1）在资金使用上， 是否采取了以补助住院 （大额） 医药费用 为主、兼顾门诊（小额）医药费用补助的办法。 2009 年门诊统筹基 金、住院统筹基金和风险基金在年初是否进行科学合理分配，其中 门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例是否不高于 35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例 是否不低于 65%。实行家庭帐户的县市， 2009 年是否不再设臵家庭 帐户。原门诊家庭账户基金是否用于参合农民门诊费用、住院自负 费用和健康体检的支出，有无用于冲抵个人参合缴费资金、

10、提取现 金等情况；统筹基金和门诊家庭帐户资金有无互相挤占调剂情况。（ 2）基金支出是否按照新农合制度规定的项目和标准执行，有无擅自增加支出项目和随意提高补偿标准的问题。 2009 年山东省 新型农村合作医疗基本药物目录 （2009 版）以外费用占总费用的 比例在村和一、二、三级定点医疗机构是否分别不高于5%、 10%、15%和 20%；新农合定点医疗机构在使用目录外药品时， 是否事先向 患者或家属说明情况，并征求患者或家属意见，是否违反规定将公 共卫生、婚检等服务项目列入合作医疗补偿。在补助方式上，农民 是否可以在县域内自由选择定点医疗机构就医，并实行“直通车” 报销制度，使农民在本市（区）医

11、疗机构就医可以直接报销，简化 报销手续，减轻农民负担。（3）对年内没有动用合作医疗基金的，是否安排对参合农民进 行一次常规性体检。体检是否遵循自愿原则，有无以强迫或变相强 迫方式，要求农民接受健康体检；是否合理确定体检项目和费用， 体检费用是否从门诊统筹基金中支付，体检费用总额是否不超过当 年基金筹集总额的 3%；设立家庭账户的地区， 是否从农民家庭账户 中支出，对不符合要求的健康体检项目，是否不予支付体检费用。 定点医疗机构是否存在虚报体检人数、套取健康体检资金等问题； 是否为农民建立健康档案，加强农民健康管理，发挥体检作用。（4）是否建立了风险基金制度，风险基金是否按3%的比例从当年统筹基

12、金中提取，风险基金规模达到统筹基金总额的10%时，是否停止提取风险基金；因当年大病人数异常增多，基金收入当年6入不敷出需要动用风险基金时，是否严格按程序报批，风险基金按 规定动用后，是否及时补充，保持应有规模。（5）基金管理是否坚持了“以收定支、收支平衡、略有结余” 的原则。 2008 年基金结余是否不超过当年筹资总额的 15%（含风险 基金结余），累计结余是否不超过当年筹资总额的25%（含风险基金结余）。基金结余是否按规定管理，有无出借、挪用和违规投资 等问题。（6）基金专户管理情况。各级财政部门是否在国有或国有控股 商业银行开设新型农村合作医疗基金财政专户，财政补助资金、其 他资金和风险基

13、金是否及时足额纳入专户管理，做到专户储存、专 款专用。各级经办机构有无在财政部门和卫生部门认可的国有或国 有商业银行设立收入户和支出户，收入户存款除向财政专户划拨收 入外，是否发生其他支付业务；支出户除接收财政专户拨付的基金 和该账户的利息收入外，是否发生其他收入业务；支出户除向定点 医疗机构结算垫付医药费用、向参合农民支付补偿费用和向财政专 户划拨该账户资金利息外，是否发生其他支出业务。3、基金管理方面：（ 1）调查新型农村合作医疗基金是否实行县级统一核算， 收支 两条线管理，坚持专户存储、专户管理，专款专用的原则，有无挤 占挪用基金用于经办机构人员工资、奖金、补助和福利以及用于经 办机构业

14、务经费、购臵小汽车、购买股票等；（2）是否发挥监督委员会的作用， 定期开展基金监督检查， 农 村合作医疗管理委员会是否定期向监督委员会和同级人民代表大会 汇报工作 ,主动接受监督； 是否建立健全规章制度， 严格报销、 补偿 7程序，确保资金管用分开，封闭运行；是否发挥专业审计部门的监 督作用；是否实行社会公示制度，定期在乡镇、村公布资金收支情 况、医药费补偿标准、补偿对象及数额，接受群众和社会监督，保 证农民知情、参与和监督的权利；是否主动接受新闻舆论监督，确 保公开、公平和公正。 是否严格遵守了省监察厅等四部门制定的 关 于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行），加强监督 检查，切实管

15、好农民的保命钱，确保基金安全。（ 3）经办机构是否编制了与会计年度一致的年度基金预算，是否于年度终了按照财政部门规定的表式、时间和要求编制财务会计 报表，报表是否按规定的程序报经管理委员会批准。（4）调查经办机构基础会计核算情况和财务管理规范化情况。 主要调查会计机构设臵情况，健全财务管理制度情况，会计与出纳 分设情况， 使用会计制度和会计核算方法情况， 会计人员业务水平、 会计人员培训、会计核算水平情况，票据使用情况，财产物资管理 情况等方面内容。（四）农民受益情况。了解参合农民对门诊、住院费用报销比 例，大额医疗费用起付线、 封顶线标准的意见； 调查农民受益金额、 人次，已补偿个人最高数额

16、等，通过对受益人次、偿付水平进行统 计分析，重点关注是否存在费用报销比例和标准偏低、补偿范围和 起付线、封顶线、用药目录设定不合理，报销程序繁琐，资金结余 过多等影响农民受益问题。（五）医疗机构服务质量和医疗条件改善情况。重点调查县、 乡、村卫生医疗机构特别是乡镇卫生院和村卫生室房屋设施、医疗 器械设备配备、医疗人员技术水平等医疗条件改善情况；药品和医 疗器械集中招标采购情况等，保障农民就医质量，促进新型农村合 作医疗制度的健康发展。（六）以前年度问题纠正情况。从以往审计调查情况看，我市 新型农村合作医疗基金筹集方面主要存在筹资水平低、农民个人缴 费标准和方式不统一、集体为农民垫付缴费等问题；

17、基金使用方面 存在补偿水平低、补偿比例差别大、未计提风险基金、基金结余过 大、农民受益程度低等问题；管理方面存在机构不健全、基金收支 透明度不高和信息化程度偏低等问题。对以前年度存在问题，本次 调查重点纠正落实情况。（七）部门、单位、乡镇、村和农户调查应把握以下重点：1、财政、 卫生等部门。 主要调查贯彻落实国家新型农村合作医 疗政策情况，财政资金筹集、拨付情况，建立农村医疗救助制度情 况，看有无占用上级补助资金平衡预算、本级财政应配套未配套， 虚假配套，滞留补助资金等违法违规问题。2、合作医疗经办机构。 主要调查有无虚报参合人数， 套取补助 资金，是否在国有商业银行设立专用账户， 专户储存

18、, 专款专用 , 有 无不按规定使用基金等问题。3、定点医疗机构。 主要调查有无医患双方串通虚假报销， 违反 合作医疗基本药物目录进行报销，医疗机构乱收费、药品乱加价， 损害农民利益等问题。4、乡镇、村和农户。 重点调查农民个人缴费情况，实行合作医 疗基金社会公示制度执行情况，是否定期在乡镇、村公布资金收支 情况，调查核实参合农民人数的真实性。五、审计组织实施（一）此次专项审计调查由市局统一部署，派出三处具体负责 组织实施，各县市区审计局负责审计调查本地区新型农村合作医疗 基金运行情况。（二）调查结束后，各县市区审计局要认真撰写审计调查报告， 认真填报审计调查情况统计表，审计调查报告、审计调查

19、情况统计 表（同时报软盘）和本地区新型农村合作医疗实施方案，务于 2009 年 9 月 30 日前上报市局。市局将汇总调查情况后，向市政府提报审 计调查结果报告。审计调查过程中，市局将视工作进展情况，进行 适时调度，年末对各县市新农合基金审计调查工作质量进行综合考 评。六、审计要求（一）加强组织领导，确保按时完成审计调查任务。建立新型 农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、 农村、农民问题， 统筹城乡、 区域、 经济社会协调发展的重大举措， 对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病 返贫问题，具有重要作用。各县市区审计局要充分认识做好这项工 作的重要性，加

20、强组织领导，精心组织实施，按时完成调查任务。（二）加强综合分析，认真撰写审计调查报告，确保审计调查 目标实现。各县市区上报的审计调查报告要事实清楚，定性准确， 全面、真实的反映审计调查情况；对调查过程中发现的问题，要注 意深入的分析产生问题的原因，从体制、机制、制度、政策层面， 提出切实可行的审计建议，为党委、政府宏观决策提供依据，确保 审计调查目标实现。（三）加强工作协调，及时信息沟通。新型农村合作医疗制度 关系到农民的切身利益，尚处于探索阶段，要注意政策的把握。审 计调查工作开展后，各县市区审计局要向市局报告一次有关信息， 如审计进度、调查中发现的问题、审计调查中遇到的困难、政策界 限不清

21、的问题等。对审计调查中发现的重大问题，要及时上报，并 注意编发审计信息。附：1、新型农村合作医疗有关政策2、烟台市新型农村合作医疗基本情况统计表（一）3、烟台市新型农村合作医疗经办机构人员经费情况统计表（二）4、烟台市新型农村合作医疗基金筹措情况统计表（三）5、烟台市新型农村合作医疗基金使用情况统计表（四）6、烟台市新型农村合作医疗问题情况统计表（五）7、新型农村合作医疗基金资产负债表（六）8、县级新型农村合作医疗机构资产负债表（七）11新型农村合作医疗有关政策1、中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（ 中发 2002 13 号）2、国务院办公厅 转发卫生部等部门关于建立新型农村合

22、作医疗制 度意见的通知 （国办发 20033 号）3、国务院办公厅 转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作 医疗试点工作指导意见的通知（国办发 20043 号）4、卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知 （卫农卫发 2005319 号）5、卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作 医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发 2007253 号）6、卫生部、财政部关于做好 2008 年新型农村合作医疗工作的通 知（卫农卫发, 2008? 17 号）7、卫生部 关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见（卫农卫发, 2008? 65 号）8、卫生部办公厅 关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有 关工作的通知（卫办农卫发, 2009? 6 号）9、财政部新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法10、中共山东省委