预防接种异常反应调查诊断结论书

1、附表1预防接种异常反应调查诊断结论书（编号 ）一、一般情况姓名： 性别： 年（月）龄：居民身份证号：家庭住址：监护人姓名： （父） （母） （其它 ）监护人居民身份证号：联系电话：二、接种情况：接种疫苗品名：疫苗种类：第一类第二类生产单位：批号： 进货渠道：供货单位资质：有无接种单位名称：接种单位资质：有无接种人员资质：有无接种日期：出现异常反应症状：接种部位：接种方式：是否为群体接种：是（否）其它人员出现类似情况：三、调查情况四、诊断组分析意见五、结论：六、处理意见： 预防接种异常反应调查诊断专家组（盖章） 年 月 日本联一式四份，交卫生行政部门、药品监督管理部门、预防接种单位、受种者预防接

2、种异常反应调查诊断结论书(编号 )（预防接种异常反应调查诊断专家组留存联）一、一般情况：姓名： 性别： 年（月）龄：居民身份证号：家庭住址：监护人姓名： （父） （母） （其它 ）监护人居民身份证号：联系电话：二、接种情况：接种疫苗品名：疫苗种类：第一类第二类生产单位：批号： 进货渠道：供货单位资质：有无接种单位名称：接种单位资质：有无接种人员资质：有无接种日期：出现异常反应症状：接种部位：接种方式：是否为群体接种：是（否）其它人员出现类似情况：三、调查情况：四、诊断组分析意见：五、结论：六、处理意见：七、调查诊断专家组（盖章）八、调查诊断专家组签字：组长签名：同意本调查诊断结论的专家签名：不

3、同意本调查诊断结论的专家签名：九、诊断日期：第 页，共 页注：编号7位数，前四位为年份，后三位为序号。附表2 转诊转院申请表姓名年龄性别居民身份证号申请医院转往医院诊 断家属联系电话病情介绍： 医师： 年 月 日专家会诊意见： 记录医师： 年 月 日医疗机构意见：负责人：（印章） 年 月 日县（市、区）级卫生局意见：（印章） 年 月 日上级预防接种异常反应调查诊断专家组意见：负责人：（印章） 年 月 日省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见：负责人：（印章） 年 月 日*如转省级医院，需省级专家组同意，一式三份附表3预防接种异常反应补偿申请表申请单位(县级卫生行政部门)申请时间受种者姓名性 别

4、居民身份证号法定监护人姓名性 别居民身份证号县级以上预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断结论或设区市以上医学会鉴定结论申请补偿金额医疗费用（元）陪护误工费（元）交通费（元）合计（元）受种人或其监护人意见 年 月 日县级卫生行政部门意见负责人签字： 单位盖章 年 月 日县级财政部门意见负责人签字： 单位盖章 年 月 日设区市卫生行政部门意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日设区市财政部门意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见 组长签字： 单位盖章 年 月 日省卫生厅审核意见 年 月 日省财政厅审核意见 年 月 日*所附材料：1、受种者补偿申请；2、受种者身份证明文件复印件；3、受种者预防接种异常反应就诊病史复印件；4、预防接种异常反应调查诊断或鉴定材料；5、受种者就诊相关费用原始收据；6、其它资料。附表4预防接种异常反应补偿通知书（一式两份）受种者（监护人）：受种者在年月日在预防接种单位接种疫苗后发生预防接种异常反应，经预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断确认结论为“”，属于预防接种异常反应。根据申请，经上级卫生行政部门审核，依据江西省预防接种异常反应补偿办法的相关规定给予补偿。补偿金额为详见下表。预防接种异常反应补偿明细表补偿内容金额（元）医疗费陪护误工费交通费合计（大写）申请人