第3节急性肾小球肾炎

1、第3节急性肾小球肾炎l急性肾炎综合征急性肾炎综合征 （Acute nephritis syndrome)l 一组病因不同疾病一组病因不同疾病l 病理特征：主要两侧肾脏弥漫性肾小球非病理特征：主要两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症化脓性炎症l 临床表现：急性起病，表现血尿、高血压、临床表现：急性起病，表现血尿、高血压、浮肿等浮肿等l狭义：指急性链感后肾炎狭义：指急性链感后肾炎具有急性肾炎综合征表现得主要疾病具有急性肾炎综合征表现得主要疾病l感染性疾病感染性疾病l 链感后：占绝大多数链感后：占绝大多数l 非链感后：细菌、病毒、支原体。原虫等非链感后：细菌、病毒、支原体。原虫等l非感染性：非感染性：l

2、 原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎肾病、新月体肾炎l 系统性疾病：系统性疾病：SLE、HSP急性链感后肾小球肾炎急性链感后肾小球肾炎流行病学流行病学l发病率：占泌尿系统疾病首位，近年发病发病率：占泌尿系统疾病首位，近年发病率有下降趋势率有下降趋势l国外：国外：1971年年0.6/1000小儿小儿 1984年年0.2/1000小儿小儿l国内：国内：1982年年55% 1992年年37%l年龄：年龄：5-14岁多见，岁多见，2岁以下少见岁以下少见l性别：男多于女，性别：男多于女，2:1l发病季节发病季节 北方：冬春季（呼吸道感染）北方：冬春季（呼吸道感染） 南方：夏秋季（

3、皮肤感染）南方：夏秋季（皮肤感染）lA组组B型溶血性链球菌型溶血性链球菌 致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不同，同，M蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、神经氨酸酶神经氨酸酶l溶血链球菌感染后，急性肾炎的发病率溶血链球菌感染后，急性肾炎的发病率020%l呼吸道感染：占呼吸道感染：占51%，以，以12型为主型为主l皮肤感染：占皮肤感染：占25.8%，以，以49型为主型为主l 免疫复合物型肾炎（免疫复合物型肾炎（III型变态反应）型变态反应）l肾炎起病前链球菌前驱感染肾炎起病前链球菌前驱感染l无链球菌直接侵犯肾脏的证据无链球菌直接侵

4、犯肾脏的证据l感染后至肾炎发病有一间歇期感染后至肾炎发病有一间歇期l病理学检查、血清免疫学检查证实病理学检查、血清免疫学检查证实l循环免疫复合物、原位免疫复合物循环免疫复合物、原位免疫复合物l旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要作用旁路途径补体激活在肾炎发病中起着重要作用l 自身免疫自身免疫l外观：大，表面光滑外观：大，表面光滑l光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎，严光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎，严重可有新月体，肾小管病变轻重可有新月体，肾小管病变轻l免疫荧光：免疫荧光：IgG3、C3沿基膜呈颗粒样沉积沿基膜呈颗粒样沉积l电镜：基膜上皮侧有驼峰样致密物沉积电镜：基膜上皮侧有驼峰样致密物沉积毛

5、细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎（左）正常，（右）内皮（左）正常，（右）内皮（E）和系膜（）和系膜（M）细胞增生，）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积）沉积循环充血循环充血氮质血症氮质血症l肾脏受累程度轻重不一，从无症状性血尿肾脏受累程度轻重不一，从无症状性血尿到急性肾衰，分以下内容介绍：到急性肾衰，分以下内容介绍：l典型病例典型病例l严重病例严重病例l非典型病例非典型病例典型病例典型病例-1l归纳成归纳成12个字：个字：l前驱感染、急性起病、三大症状前驱感染、急性起病、三大症状l 前驱感染：前驱感染：90%有前驱感染有前驱感染l 呼吸道：呼吸

6、道：6-12天，平均天，平均10天天l皮肤：皮肤：14-28天，平均天，平均20天天典型病例典型病例-2l血尿（血尿（hematuria）l 几乎所有病人均有，几乎所有病人均有，50-70%肉眼血尿肉眼血尿l 血尿颜色不同和尿的酸碱度有关血尿颜色不同和尿的酸碱度有关l 肉眼血尿后肉眼血尿后1-2周转为镜下血尿周转为镜下血尿l 镜下血尿持续数月镜下血尿持续数月l 感染或劳累后加重感染或劳累后加重 ）典型病例典型病例-3l少尿浮肿（少尿浮肿（edema）：）：70%以上以上l 先累及眼睑颜面，渐波及四肢躯干甚至出先累及眼睑颜面，渐波及四肢躯干甚至出现浆膜腔积液现浆膜腔积液l 浮肿呈非凹陷性（紧张性

7、）浮肿呈非凹陷性（紧张性）l 少尿：尿量少尿：尿量250ml/m2l 无尿：尿量无尿：尿量50-100ml/m2l 发病发病2周左右尿量增加、水肿消退（早在周左右尿量增加、水肿消退（早在1周）周）典型病例典型病例-4l高血压（高血压（hypertension）：）：30-80%l 学龄前期学龄前期120/80mmHgl 学龄期学龄期130/90mmHgl 一般为轻中度增高一般为轻中度增高l 1-2周随利尿消肿降至正常周随利尿消肿降至正常严重病例严重病例-1u严重循环充血（严重循环充血（1-2周内）周内）类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭类似心衰样表现，但无心肌泵功能衰竭水钠潴留、血容量扩张、肺

8、水肿水钠潴留、血容量扩张、肺水肿临床表现：气急，不能平卧、胸闷、咳嗽、临床表现：气急，不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律、左右心肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律、左右心衰症状衰症状严重病例严重病例-2l高血压脑病高血压脑病l 发生于血压急剧上升时，常在发生于血压急剧上升时，常在150-160/100-110mmHg以上以上l 剧烈头痛、视力障碍（视物模糊、一过性剧烈头痛、视力障碍（视物模糊、一过性失明）、惊厥、昏迷等失明）、惊厥、昏迷等l 机理：脑血管痉挛、脑血管扩张机理：脑血管痉挛、脑血管扩张严重病例严重病例-3l急性肾衰急性肾衰l 缺乏有效预防措施，已成为急性肾炎死亡缺乏有效预

9、防措施，已成为急性肾炎死亡主要原因主要原因l 临床表现：少尿或无尿、高血钾、代酸、临床表现：少尿或无尿、高血钾、代酸、氮质血症氮质血症l 一般持续一般持续3-5天，不超过天，不超过10天天严重病例严重病例-4l严重病例发生于病初，严重循环充血和高严重病例发生于病初，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时发现、处理，若处理不当可致死亡。应及时发现、处理，若处理不当可致死亡。无症状性：表现尿异常无症状性：表现尿异常肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿高血肾外症状性：尿液无明显改变，但水肿高血压明显压明显肾病性：有三高一低表现肾病性：有三高一

10、低表现易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问，病易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问，病情转归、实验室检查情转归、实验室检查辅助检查辅助检查-1l尿：红细胞（严重变形）、白细胞、管型、尿：红细胞（严重变形）、白细胞、管型、蛋白尿（蛋白尿（+），浓缩功能好），浓缩功能好l血常规：血红蛋白、红细胞下降（稀释血常规：血红蛋白、红细胞下降（稀释性），白细胞可升高性），白细胞可升高l血生化：血浆蛋白可下降（一般轻度下降，血生化：血浆蛋白可下降（一般轻度下降，稀释关系），稀释关系），Cr、BUN正常或增高正常或增高l血沉：增快（血沉：增快（2-3月内恢复正常）月内恢复正常）辅助检查辅助检查-2l免疫血清免疫血清

11、l 链球菌感染依据：链球菌感染依据：ASO（2-3周出现，半年周出现，半年内恢复，皮肤感染阳性率低）等内恢复，皮肤感染阳性率低）等l 补体：补体：CH50、C3下降（与轻重无关），下降（与轻重无关），8周恢复正常（特点，否则可能不是链感后周恢复正常（特点，否则可能不是链感后肾炎）肾炎）lX线：心脏扩大、肺水肿（利尿后很快正常）线：心脏扩大、肺水肿（利尿后很快正常）lB超：心超心室腔扩大，瓣膜关闭不全，肾超：心超心室腔扩大，瓣膜关闭不全，肾B超：体积变大超：体积变大l典型病例：诊断不难，根据典型病例：诊断不难，根据12个字，结合个字，结合C3下降、下降、ASO升高，即可诊断。升高，即可诊断。l非

12、典型病例：非典型病例： C3下降、下降、ASO升高。升高。肾活检一般不需要（除非不典型、转归不好、肾活检一般不需要（除非不典型、转归不好、病后病后3个月仍有高血压、持续低补体或肾功个月仍有高血压、持续低补体或肾功能损害）能损害）起病起病1 13w3w有链球菌的前驱期感染有链球菌的前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿检有蛋白、尿检有蛋白、RBCRBC、管型、管型血清血清C3C3，伴或不伴，伴或不伴ASOASOl 要抓住链感后肾炎的要抓住链感后肾炎的“三个典型三个典型”l典型症状典型症状l典型转归典型转归l典型免疫血清学检查（典型免疫血清学检查（2个月即恢

13、复）个月即恢复）l 需鉴别疾病需鉴别疾病l具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾小球肾炎（膜具有急性肾炎综合征表现得原发或继发肾小球肾炎（膜增生性肾炎、急进性肾炎、增生性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病及其他病原体感染）肾病及其他病原体感染）l非典型病例：与神经系统、心血管系统疾病的鉴别非典型病例：与神经系统、心血管系统疾病的鉴别l自限性自限性l转归典型：急性症状转归典型：急性症状2周内消失，蛋白尿周内消失，蛋白尿3-4周消失，镜下血尿持续数周或数月周消失，镜下血尿持续数周或数月l预后良好：包括近期远期预后，预后良好：包括近期远期预后，95%痊愈痊愈治疗治疗-1l原则原则l无直接针对肾小球免疫病理过

14、程的特异性无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗治疗l通过对症治疗纠正其病理生理过程通过对症治疗纠正其病理生理过程l加强护理，防治急性并发症，保护肾功能加强护理，防治急性并发症，保护肾功能以利其自然恢复。以利其自然恢复。治疗治疗-2l一般治疗：一般治疗： 休息、饮食控制、消除感染病灶休息、饮食控制、消除感染病灶l对症治疗：对症治疗：l利尿：噻嗪类（双克），袢利尿剂（速尿、利尿：噻嗪类（双克），袢利尿剂（速尿、利尿酸）（选排钾利尿剂，一般保钾和渗利尿酸）（选排钾利尿剂，一般保钾和渗透性利尿剂不用）透性利尿剂不用）l降血压：硝苯吡啶、利血平降血压：硝苯吡啶、利血平(一般血压降至一般血压降至正常正常24-48小时后即可停药）小时后即可停药）治疗治疗-3l严重病例处理严重病例处理l高血压脑病：降压（首选硝普钠）、止痉高血压脑病：降压（首选硝普钠）、止痉（水合氯醛、安定、鲁米那）、降颅压（水合氯醛、安定、鲁米那）、降颅压（速尿，甘露醇慎