冠心病病人的护理

1、第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理 第七节第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理病人的护理 陈敏陈敏 1掌握冠心病概念、危险因素，心绞痛临床掌握冠心病概念、危险因素，心绞痛临床表现、有关检查、治疗要点、护理要点及健表现、有关检查、治疗要点、护理要点及健康教育。康教育。2熟悉冠心病的分型、心绞痛的病因。熟悉冠心病的分型、心绞痛的病因。3了解心绞痛的诊断要点、发病机制。了解心绞痛的诊断要点、发病机制。冠冠脉脉血血供供 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛塞，和（或）因冠状动脉功

2、能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease Company LogoWHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方北方 南方南方 男性男性 女性女性 脑力劳动脑力劳动 体力劳动体力劳动年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高胆固醇

3、高甘油三脂高低密度脂蛋白高极低密度脂蛋白低高密度脂蛋白肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近年来发现的危近年来发现的危险因素还有：险因素还有：10可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v缺乏锻炼v饮食v性格性不可改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗）l临床分型

4、临床分型无症状型冠心病无症状型冠心病（隐匿型）（隐匿型）心绞痛型心绞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO将冠心病分为五型：将冠心病分为五型：p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心心 绞绞 痛痛概念概念 是一种由于冠脉供血不足是一种由于冠脉供血不足导致心肌导致心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的以以发作性胸痛发作性胸痛或胸部不适为主要表现的或胸部不适为主要表现的临床综合征临床综合征 是由于冠状动脉粥样硬化使是由于冠状动脉粥样硬化使官腔狭窄官腔狭窄或部分阻塞或部分阻塞，使冠状动脉血流量减

5、少，当，使冠状动脉血流量减少，当心心脏负荷突然增加或冠状动脉痉挛时脏负荷突然增加或冠状动脉痉挛时，冠状动，冠状动脉供血量不足以满足心肌代谢的需求，引起脉供血量不足以满足心肌代谢的需求，引起心肌心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧，代谢产物缺血与缺氧，代谢产物刺激心脏内自主神经传入纤维，而产生心绞刺激心脏内自主神经传入纤维，而产生心绞痛。痛。基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧Company Logo冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌心肌血液血

6、液的需的需求增求增加加 心肌心肌血液血液的供的供应减应减少少 v发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 （二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。 虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。终止后胸痛并不缓解。不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛局部心肌血流量明显下降，导

7、致缺血加重斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块模式模式图模式图图模式图外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点： 主要在主要在胸骨体上段或中段之后胸骨体上段或中段之后可波可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左及心前区，界限不很

8、清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。、咽或下颌部。 压迫、发闷、紧缩压迫、发闷、紧缩、烧、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休克休克 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。亦可一天内多次发作。 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘

9、油可缓解。原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内个月内疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的段抬高的变异型心绞痛变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。高高 中中低低 病病 情情 ST

10、ST段段持续时间持续时间就诊前就诊前48h内反复发作内反复发作下移下移1mm（静息时）（静息时）20min就诊前就诊前1个月内（但个月内（但48h内未发）发作内未发）发作1次次或数次，静息心绞痛及或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛梗死后心绞痛 下移下移1mm（发作时）（发作时）20min 新发生或原有劳力性心新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重绞痛恶化加重 下移下移1mm（发作时）（发作时）20minCompany Logo( (二二) ) 身心状况身心状况体征：体征：发作时常有心率加快、血压升发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收

11、缩期杂音、舒张期奔马律及交替心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。脉。心电图心电图静息时：约半数在正常范围，也可有静息时：约半数在正常范围，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性陈旧性心肌梗死的改变或非特异性STST段段移位和移位和T T波异常。波异常。静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图心电图负荷试验心电图负荷试验2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测心绞痛发作时心绞痛发作时ECGECG：1 1、多数病人可出现、多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的暂时性心肌缺血引起的STST段移位段移位2 2、反应心内膜下心肌缺血的、反应心内膜下心肌缺血的STST段压低（段压低（0.1mV0.1

12、mV）3 3、T T波倒置波倒置l心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验：蹬车及运动平板试验。阳性标准：ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟。运动中如出现：心绞痛、室性心动过速或血压下降时，应立即停止运动禁忌症：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、心力衰竭、严重心律失常等患者冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理评估护理评估-心电图检查心电图检查 ST段下降段下降正常正常ST段图形段图形ST段抬高段抬高心肌缺血心肌缺血正常心肌供血正常心肌供血心肌坏死心肌坏死冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉正常冠脉正常心肌心肌缺血间歇期缺血间歇期冠脉堵塞冠脉堵塞放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影l选择性冠

13、状动脉造影可使左右冠状动脉及其主要分支清楚的显影，为诊断冠状动脉硬化的金标准。可明确冠状动脉狭窄的部位、性质、程度。冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理评估护理评估-运动试验检查运动试验检查冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理评估护理评估-心脏超声检查心脏超声检查冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理评估护理评估- X线透视、胸片检查线透视、胸片检查冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理评估护理评估-同位素检查同位素检查 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter（心电图连（心电图连续动态监测）续动态监测）冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因

14、素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 休息休息药物治疗药物治疗扩张冠状动脉增扩张冠状动脉增加冠状动脉血流加冠状动脉血流量量 扩张周围血管，扩张周围血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸甘油

15、硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯发作期的治疗Company Logou 2缓解期治疗 控制危险因素，避免诱因。 使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。 行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外科手术治疗冠心病病人的护理冠心病病人的护理护

16、理诊断护理诊断1急性疼痛 心前区疼痛 与冠脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧有关。2焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关。3知识缺乏 缺乏冠心病、心绞痛的相关知识。冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理措施护理措施1稳定型心绞痛（1）休息：疼痛发作时嘱病人立即停止活动，安静坐下或半卧位休息。病人在停止活动后症状即可消除。（2）缓解疼痛：遵医嘱选用硝酸酯制剂，扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧量，从而缓解心绞痛。l1、硝酸甘油：立即舌下含化硝酸甘油0.30.6mg，迅速被

17、唾液溶解而吸收，12分钟即开始起效，约半小时后作用消失l2、硝酸异山梨酯：510mg舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。 含服硝酸甘油片后含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效延迟见效或完全不见效可能的原因：可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。 静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速，以控制滴速，以防低血压发生防低血压发生；告知病人

18、及家属告知病人及家属不可擅自调节滴速不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸冠心病病人的护理冠心病病人的护理护理措施护理措施2不稳定型心绞痛（1）休息：卧床休息13天，床边24小时心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡510mg，皮下注射。（2）缓解疼痛：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10g/min开始，每35分钟增加10g/min，直至症状缓解或出现血压下降。避免诱发因素避免诱发因素病情自我监测指导病情

19、自我监测指导用药护理用药护理定期复查定期复查 健康指导健康指导1、避免诱因、避免诱因（改变生活方式（改变生活方式 ）合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟酒戒烟酒减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪30% 2 2、教会病人自我保健、教会病人自我保健外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处于干燥处，以免潮解失效。，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次

20、，以确保疗效。 3.用药的护理用药的护理 稳定型心绞痛：选用作用持稳定型心绞痛：选用作用持久的抗心绞痛药物久的抗心绞痛药物硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂1 1. .硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。适用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。适用于于预防夜间心绞痛发作预防夜间心绞痛发作2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3 3. .钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低：抑制心肌收缩力，扩

21、张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心增加心肌血供；肌血供；变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引起低血压，停用时应起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗1.1

22、.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（肠溶阿司匹林（aspirinaspirin）2 2. .抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成3.3.调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定稳定粥样斑块粥样斑块4.4.介入治疗介入治疗：PTCAPTCA再通再通5.5.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）调整血脂药物调整血脂药物 他汀类他汀类贝特类贝特类二、心肌梗死二、心肌梗死病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护

23、理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目标目标护理措施及依据护理措施及依据评价评价其他护理诊断其他护理诊断/问题问题健康指导健康指导学习目标学习目标l掌握：心肌梗死的定义、临床表现、心电图掌握：心肌梗死的定义、临床表现、心电图特点，治疗护理要点、健康教育。特点，治疗护理要点、健康教育。l熟悉：心肌梗死病因及诱因熟悉：心肌梗死病因及诱因l了解：心肌梗死发病机制了解：心肌梗死发病机制心肌梗死心肌梗死概念概念 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重而持久地缺血达心肌严重而持久地缺血达2030分钟以分钟以上上心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死临床表现为：持久的胸骨后剧烈疼

24、痛临床表现为：持久的胸骨后剧烈疼痛可发生心律失常、休克或心率衰竭而死亡，可发生心律失常、休克或心率衰竭而死亡，属：急性冠脉综合征的严重类型属：急性冠脉综合征的严重类型死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常常见死因：心律失常（室颤）（室颤）心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarctionmyocardial infarction，MIMI） 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血血供急剧减少或中断供急剧减少或中断，引起相应的心肌，引起相应的心肌严重而持久严重而持久的缺血的缺血导致导致心肌坏死心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发。临床上

25、有持续性胸痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物升高及心热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物升高及心电图进行性改变。电图进行性改变。概概 念念重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动 饱餐、血脂增高、血液黏稠度增加饱餐、血脂增高、血液黏稠度增加寒冷寒冷 凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂易损斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 常见诱因常见诱因 病因与发病机制病因与发病机制l急性冠脉综合征： 是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂或伴随的血小板凝集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺

26、血、坏死的一组严重进展性疾病。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓血管痉挛纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心

27、肌梗死 (STEMI)纤维帽中层心肌梗死心肌梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛晨起612时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。饱餐：进食大量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增加，脂肪栓睡觉时：血流慢，血液粘稠度增加运动、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断：心肌坏死，心肌细胞不可再生，心肌细胞减少，心功能下降l重体力活动、情绪过分激

28、动，血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重l休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 胸胸 痛痛 全身症状全身症状 上消化道症状上消化道症状 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 低血压和休克低血压和休克 2.2.症状症状发热、心动过速发热、心动过速恶心、呕吐

29、、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛多在起病后数小时至一周内多在起病后数小时至一周内主要为心源性休克主要为心源性休克急性左心衰竭急性左心衰竭心脏舒缩力减弱或不协调心脏舒缩力减弱或不协调最早出现的最突出的症状、最早出现的最突出的症状、疼痛程度重、时间长，服疼痛程度重、时间长，服硝酸甘油不缓解硝酸甘油不缓解室性心律失常最多见室性心律失常最多见症状症状体征体征胸痛胸痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭l为为最早出现的最突出最早出现的最突出的症状的症状l可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾可向下颌、颈部、背

30、部发射而误诊为其他疾病病l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。性心力衰竭。以以室性心律失常最多室性心律失常最多，室颤是急性室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。性心动过缓。 如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗色苍白、皮肤湿冷、脉细而快

31、、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现则为休克表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。心力衰竭心脏轻至中度增大心脏轻至中度增大心律不齐心律不齐

32、 心率增快或减慢心率增快或减慢 第一心音减弱第一心音减弱 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律 心脏收缩期杂音心脏收缩期杂音 心包摩擦音心包摩擦音 血压下降血压下降3.3.体体 征征l乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全l心脏破裂心脏破裂 11周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂l栓塞栓塞l心室壁瘤心室壁瘤局部有反常运动，局部有反常运动，ST段持续性抬高段持续性抬高5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI，可致心力衰竭和，可致心力衰竭和心律失常

33、心律失常l心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 为心包炎、胸膜炎、肺炎为心包炎、胸膜炎、肺炎心电图心电图 特征性改变特征性改变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，

34、也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI在起病数小在起病数小时内可无异时内可无异常或出现异常或出现异常高大两肢常高大两肢不对称的不对称的T T波波ST段抬高段抬高 AMIl数小时后，数小时后，ST段明显段明显抬高，弓背向上，与直抬高，弓背向上，与直立的立的T波连接，形成单波连接，形成单相曲线；数小时相曲线；数小时2天天内出现病理性内出现病理性Q波，同波，同时时R波减低，为急性期波减低，为急性期改变。改变。Q波在波在34天天内稳定不变，此后大多内稳定不变，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治

35、疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。 ST段抬高段抬高 AMIST段抬高段抬高 AMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的表现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始波逐渐恢复，但始终不出现终不出现Q波。波。 心肌梗死心肌梗死ECG的基本图形的基本图形缺血

36、型缺血型 T波波 改变改变损伤型损伤型ST段段改变改变坏死型坏死型 Q波波 改变改变心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期） T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周 缺血：缺血：T T波倒置波倒置 损伤：损伤：STST段抬高段抬高 坏死：坏死：Q Q波波

37、近期（亚急性期）近期（亚急性期）梗死后数周至数月梗死后数周至数月Q Q波波 T T波：深倒浅倒直立波：深倒浅倒直立陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死梗死3-6个月后或更久个月后或更久心电图图形基本保持不变心电图图形基本保持不变ST段抬高性段抬高性AMI的的定位诊断定位诊断、 aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 、aVL V7 V8 局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁前侧壁前侧壁IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁 + + 广泛前壁 +前间壁 + 前壁 +高侧壁+ + V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联

38、 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死超声心动图超声心动图 实验室及实验室及辅助检查辅助检查 心肌损伤心肌损伤标记物标记物 肌红蛋白（肌红蛋白（MYOMYO） 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T（cTnIcTnI或或 cTnTcTnT） 血液检查血液检查 白细胞增高白细胞增高中性粒细胞增高中性粒细胞增高嗜酸性粒细胞减少或消失嗜酸性粒细胞减少或消失红细胞沉降率增快红细胞沉降率增快CRPCRP增高增高实验室检查实验室检查 血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 ：CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感，但对早期（ 4小时）AMI的诊断有较重要价值。

39、 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 610h 12h 34d AST 610h 24h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h l肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn）I或或T 起病起病34h增高（增高（特异性很高）特异性很高）l血清心肌酶高血清心肌酶高l CK-MB：4h 持续持续34d（心梗时升高最心梗时升高最早，也是最早开始下降早，也是最早开始下降）l ASK l LDH :升高持续时间最长升高持续时间最长l血肌红蛋白血肌红蛋白 起病起病2h增高增高,12

40、h达正常达正常放放射射性性核核素素检检查查 急性心肌梗死的诊断标准必须至急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。度的动态改变。l尽快恢复心肌的血液再灌注（到到医院后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、休克、心力衰竭等并发症，防止猝死。再灌注心肌再灌注心肌定定 义义指起病指起病3-6h3-6h内内开通闭塞开通闭塞的血管，使心

41、肌得到再灌的血管，使心肌得到再灌注，挽救濒临死亡的心肌、注，挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死范围、从而缩小心肌梗死范围、从而达到改善预后的目的的治达到改善预后的目的的治疗方法疗方法。 急性疼痛：胸痛急性疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧、坏死与心肌缺血、缺氧、坏死有关；有关；恐惧恐惧 与胸痛产生濒死感、担忧预后、监护与胸痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救创伤有关；室环境及抢救创伤有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常；潜在并发症：心力衰竭、心律失常；活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；长，虚弱、疲乏有关；知识缺乏：缺乏冠心病、急性心

42、肌梗死相关知识缺乏：缺乏冠心病、急性心肌梗死相关知识。知识。（一）急性疼痛：胸痛（一）急性疼痛：胸痛1.1.监护监护2.2.休息休息3.3.合理饮食合理饮食4.4.预防便秘预防便秘5.5.给氧给氧6.6.解除疼痛解除疼痛7.心肌再灌注心肌再灌注8.遵医嘱应用其他遵医嘱应用其他药物药物1 1、监护、监护l安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。l对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。l备好除颤器和各种急救药品。l若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息

43、无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间（一）急性疼痛：胸痛（一）急性疼痛：胸痛1.1.监护监护2.2.休息休息3.3.合理饮食合理饮食4.4.预防便秘预防便秘5.5.给氧给氧6.6.解除疼痛解除疼痛7.心肌再灌注心肌再灌注8.遵医嘱应用其他遵医嘱应用其他药物药物 哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。 疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。 或再试用硝酸甘油或硝酸异

44、山梨酯等。6、解除疼痛、解除疼痛（一）急性疼痛：胸痛（一）急性疼痛：胸痛1.1.监护监护2.2.休息休息3.3.合理饮食合理饮食4.4.预防便秘预防便秘5.5.给氧给氧6.6.解除疼痛解除疼痛7.心肌再灌注心肌再灌注8.遵医嘱应用其他遵医嘱应用其他药物药物7、再灌注心肌、再灌注心肌冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌禁忌证证n溶栓药物及用法溶栓药物及用法n疗效观察疗效观察n不良反应及用药注意不良反应及用药注意事项事项2 2个或个或2 2个以上相个

45、以上相邻导联邻导联STST段抬高或段抬高或急性心梗伴左束支传导急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间阻滞，起病时间12h12h年龄年龄757575岁岁STST段抬高的段抬高的心肌梗死发病时间心肌梗死发病时间已达已达12-24h12-24h，如有进行，如有进行性缺血性胸痛，广泛性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者段抬高者适适 应应 症症 溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌禁忌证证n溶栓药物及用法溶栓药物及用法n疗效观察疗效观察n不良反应及用药注意不良反应及用药注意事项事项1.1.既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；发生过缺血性

46、脑卒中或脑血管事件；2.2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.3.近期（近期（2 24 4周）活动性内脏出血（月经除外周）活动性内脏出血（月经除外）；）；4.4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.5.入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；6.6.正在使用治疗剂量的抗凝药或已知正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向有出血倾向7.7.近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏；）

47、的心肺复苏；8.8.近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外科大手术；9.9.近期（近期（2 2周）在不能压迫部位的周）在不能压迫部位的大血管穿刺术。大血管穿刺术。 常用溶栓常用溶栓 药物药物尿激酶（尿激酶（UKUK）链激酶（链激酶（CKCK）组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原激活剂（激活剂（t-PAt-PA）不具有纤维蛋白选择性，不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的溶解对血浆中纤维蛋白原的溶解作用明显，可至全身纤溶状态作用明显，可至全身纤溶状态具有纤维蛋白选择性，主要具有纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降而对血浆中纤维蛋白原的降解

48、作用较弱解作用较弱通过对通过对t-PAt-PA进行蛋白质工程进行蛋白质工程技术的改造获得，主要特点技术的改造获得，主要特点半衰期长，血浆清除减慢半衰期长，血浆清除减慢溶栓药物的应用溶栓药物的应用重组组织型纤溶重组组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂（rt-PArt-PA）纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降

49、内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内）。以内）。根据冠状动脉造影直接判断。根据冠状动脉造影直接判断。p疗效观察疗效观察溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌证禁忌证n溶栓药物及用法溶栓药物及用法n疗效观察疗效观察n不良反应及用药注意不良反应及用药注意事项事项p药物不良反应药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血

50、、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 l注意事项1.询问有无禁忌症2.溶栓前检查血常规。出凝血时间、血型，配血备用3.使用链激酶时注意观察有无寒战、发热等过敏现象4.用药过程中注意监测凝血时间，一般维持在正常的2倍左右。肝素肝素阿司匹林阿司匹林普萘洛尔普萘洛尔地尔硫卓地尔硫卓卡托普利卡托普利防止梗死面积扩大及再次防止梗死面积扩大及再次梗死抗血小板凝集梗死抗血小板凝集防止梗死范围扩大改善预后防止梗死范围扩大改善预后改善恢复期心肌重构改善恢复期心肌重构降低心衰的发生率降低心衰的发生率恢复心肌细胞极化状态恢复心肌细胞极化状态改善心肌收缩功能改善心肌收缩功能减少心律失常减少心律失常氯化钾氯化钾胰岛素胰岛素

51、葡萄糖溶液葡萄糖溶液8、遵医嘱应用其他药物、遵医嘱应用其他药物抗凝疗法抗凝疗法-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACEIACEI极化液疗法极化液疗法（三）潜在并发症（三）潜在并发症心律失常、猝死心律失常、猝死心力衰竭心力衰竭休克休克l1.心律失常、猝死l密切观察l配合抢救l室性心动过速或室性早搏：利多卡因l室颤：非同步直流电复律l缓慢性心律失常：阿托品；、房室传导阻滞：起搏器l室上性快速心律失常：维拉帕米、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等。药物不能控制可选用同步直流电复律。l2、心力衰竭l密切观察：急性左心衰l配合抢救l控制输液速度及量l遵医嘱用吗啡（哌替啶）和利尿剂或选用血管扩张剂减轻左心室负荷l梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，以免诱发室性心律失常。（洋地黄类药物可增加心肌收缩力和外周阻力，因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面积扩大） 右心室梗死病人慎用利尿剂。 l3、休克l补充血容量l升压药l血管扩张剂（四）活动无耐力（四）活动无耐力康复训练前评估康复训练前评估解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指