重症监护病房肺癌术后医院获得性肺炎的病原菌分析

1、    重症监护病房肺癌术后医院获得性肺炎的病原菌分析摘要：目的：探讨肺癌术后入住重症监护病房(ICU)的患者合并医院获得性肺炎(HAP)的病原菌分布及耐药情况，为临床治疗提供依据。方法：对笔者所在医院ICU2004年 10月- 2011年5月肺癌术后HAP患者的痰培养和药敏进行回顾性总结。结果：125株细菌中革兰氏阴性(G-)菌69.6%，革兰氏阳性(G+)菌24%，真菌6.4%，其中铜绿假单胞菌21.6%，鲍曼不动杆菌18.4%，金黄色葡萄球菌13.6%，碳氢霉烯对G-菌抗菌活性最强，万古霉素对G+菌敏感性最高。结论：ICU病房肺癌术后患者HAP致病

2、菌以G-菌为主，鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌耐药性较强。关键词：重症监护病房;肺肿瘤; 医院获得性肺炎;病原菌医院获得性肺炎是常见的医院感染之一, 其发病率居所有医院感染的前列1。笔者所在医院2004年10月-2011年5月共行肺癌手术576例，术后入住ICU超过48小时患者67例，其中发生肺炎31例，占全部肺癌术后病人的5.38%。现对其痰培养进行病原菌及其耐药性分析，以期对临床治疗提供参考。1. 资料与方法1.1 一般资料 31例病例均为开胸肺癌术后，全麻、气管捕管，术后入住ICU时间大于48小时，其中男性19例，女性12例，年龄 5880(平均71.5±5)岁，1

3、8例有慢性阻塞性肺疾病病史，4例有冠心病史，6例有原发性高血压病史，2例有糖尿病史。28例行机械通气时间超过48小时，22例行气管切开。1.2 诊断标准：参照美国胸科协会制定的HAP诊断标准2：患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而入院后48小时后在医院发生的肺炎。入选病例至少具备以下2项或2项以上表现：(1) 发热;(2)血白细胞升高;(3)脓性痰及合格标本(涂片镜检白细胞>25/低倍视野，上皮细胞<10/低倍视野)发现或分离到病原体;(4)X线胸片有新的或进展性的浸润。1.3方法：采用密闭式吸引器或气管镜通过气管插管或切开途径留取患者下呼吸道分泌物进行培养及药物敏感实验。1.

4、4统计学处理采用计数资料进行统计描述分析,相对数用率、比表示。2. 结果2.1 菌株分布 31例患者共进行细菌培养107次，培养出细菌125株，单次培养为单一细菌 63次，单次培养为2种细菌 32次，连续培养为同一菌株41人。在125株分离菌中，G-菌87株，占 69.6%，G+菌30株，占 24%，真菌8株，占 6.4%。见表1。表1 125株下呼吸道分泌物病原菌及构成比2.2药敏试验结果 G-菌中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率最高，分别为 56.2%和49.4%。其中多重耐药菌(即细菌对临床所用抗生素中至少3种或3种以上耐药)共有43株，占全部G-菌的49.4%。多重耐药铜绿假单胞菌16

5、株，占其菌群的59.3%，多重耐药的鲍曼不动杆菌15株，占65.2%。产超广谱内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别有6株和5株，占相应菌群的50%和45%。G-菌(除嗜麦芽窄食单胞菌)对亚胺培南耐药率最低，为 13.8%，其他依次为美罗培南 14.9%，头孢哌酮/舒巴坦20.7%，哌拉西林/他唑巴坦 25.3% G+菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)共12株，占金葡菌的70.6%。G+菌对万古霉素、替考拉宁敏感性为100%。8株真菌中6株白色念珠菌及1株热带念珠菌对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶均敏感，1株热带念珠菌对氟康唑耐药，8株真菌对咪康唑、酮康唑均耐药。表2 6种

6、G-菌的耐药率(%)表3 4种G+菌的耐药率(%)2.3 预后 31例患者中病情好转转出ICU19人，死于严重肺感染合并呼吸衰竭5人，合并多脏器功能衰竭死亡6人，放弃治疗自动出院1人，死亡率35.5%。平均住ICU时间18.5±5天，平均行机械通气13.6天。3 讨论肺癌术后肺部感染的发生率很高，是手术后最常见的并发症之一，也是手术后导致患者死亡的主要原因之一3。手术后肺部通气量减少，支气管分泌物清除能力减弱，伤口疼痛限制咳嗽咳痰运动以及误吸是导致肺部感染的主要原因。资料表明，ICU患者中HAP下呼吸道感染菌群，G-菌占68.03%-96.03%，阳性菌占 3.70%-31.97%4

7、,5。本组病例中G-菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌，与文献报道6基本相符。可见铜绿假单胞菌占据HAP的主要地位。但不动杆菌的出现呈逐渐增多趋势，本例中鲍曼不动杆菌已占到G-菌的第二位，高于国内相关报道6，应引起高度重视。G+菌以金黄色葡萄球菌为主，其中MRSA占70%以上。本组资料中真菌所占比例不大，所分离真菌也以念珠菌为主。药敏结果显示，喹诺酮类、单环类、青霉素类、头孢类抗生素对G-菌耐药率均较高，平均耐药率可达50%以上，特别是喹诺酮类高达65%以上，因此对此怀疑G-菌感染的患者不推荐经验应用上述药物。碳氢霉烯类抗生素对G-菌抗菌

8、活性最强，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。同时可看到，氨基糖苷类抗生素耐药性处于相对低水平，且价格相对低廉，可作为一种不错的用药选择。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的高耐药率甚至泛耐药现象惹人关注。有报道称，对于多重耐药菌、泛耐药菌可采用联合用药方式2，如应用的-内酰胺类联合氨基糖苷类抗生素治疗铜绿假单胞菌。对鲍曼不动杆菌可应用碳氢霉烯类、加舒巴坦的复合制剂、黏菌素和多粘菌素中的2-3种。本组资料显示G+菌对青霉素类、一代头孢菌素、喹诺酮类以及克林霉素均有较高的耐药性，怀疑此类菌感染时不推荐经验应用。万古霉素仍是对G+菌特别是MRSA最有效的抗生素之一，替考拉宁也显示出了良好的抗菌活性

9、。真菌普遍耐药性不高，氟康唑仍是白色念珠菌的首选，热带念珠菌对氟康唑具有一定的耐药性，可考虑应用伏立康唑。同时，我们必须要认清的是细菌耐药性的增加与大量抗生素的应用密切相关，因此要严格掌握抗生素的应用指证，不滥用抗生素。对于肺癌术后的特殊人群，为减少HAP的发生率，术前应对患者进行胸式呼吸训练，术后及时清除呼吸道分泌物，做到严格无菌操作, 加强医护人员手及衣服带菌的控制，杜绝医院交叉感染的发生。术后不推荐为预防肺感染而应用抗生素3。对已发生感染及时做痰培养及药敏试验, 以选择有效的抗生素。参考文献1 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999，4(22):201-203.2 袁瑾懿，杨帆.美国2005医院获得性肺炎治疗指南.中国感染与化疗杂志，2006