高血压的院前急救

1、高血压的院前急救高血压的院前急救太原市中心医院心内科太原市中心医院心内科薛伟珍薛伟珍高血压的定义l现在国际公认的定义为，高血压是指未服用抗高血压药物现在国际公认的定义为，高血压是指未服用抗高血压药物的情况下，收缩压的情况下，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，同，同时满足以下两条：时满足以下两条：l1、以非药物状态下、以非药物状态下2次或次或2次以上多次重复血压测定的平均次以上多次重复血压测定的平均值为依据值为依据l2、一旦诊断，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病、一旦诊断，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在存在我国高血压的“三高三低”现象 我国高血压患病分布情

2、况呈我国高血压患病分布情况呈“三高三高”特点特点 高血压患病率城市比农村高高血压患病率城市比农村高 脑力劳动者高血压患病率比体力劳动者高脑力劳动者高血压患病率比体力劳动者高 北方地区高血压患病率比南方地区高北方地区高血压患病率比南方地区高 高血压防治方面存在高血压防治方面存在“三低三低”现象现象 高血压的知晓率低高血压的知晓率低 高血压的治疗率低高血压的治疗率低 高血压的控制率低高血压的控制率低REF高血压分类高血压分类根据发病机制不同，高血压可分为：根据发病机制不同，高血压可分为：原发性高血压：指以体循环动脉压增高原发性高血压：指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征，病因尚未阐明为特征的临床

3、综合征，病因尚未阐明继发性高血压：病因明确，血压升高只继发性高血压：病因明确，血压升高只是某些疾病的一种表现是某些疾病的一种表现特殊高血压的分类 特殊高血压分类特殊高血压分类单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压白大衣高血压白大衣高血压隐匿性高血压隐匿性高血压顽固性高血压顽固性高血压盐敏感性高血压盐敏感性高血压高血压急症高血压急症高血压发病的危险因素 超重：超重：BMI24BMI24者患高血压的危险是体重正者患高血压的危险是体重正常者的常者的3 34 4倍倍 高盐膳食：平均每人每天摄入食盐增加高盐膳食：平均每人每天摄入食盐增加2g,2g,血压升高血压升高2.0/1.2mmHg2.0/1.2mmHg

4、中度以上饮酒：男性持续饮酒者中度以上饮酒：男性持续饮酒者4 4年内高血年内高血压发生危险增加压发生危险增加40%40% 遗传因素遗传因素 其他：职业、工作紧张度等其他：职业、工作紧张度等 高血压的临床表现高血压的临床表现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血等血压监测方法包括三类血压监测方法包括三类 诊室血压诊室血压 家测血压家测血压 动态血压动态血压REF诊室血压的血压测量诊室血压的血压测量袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过33cm，应换用大规格袖带，将听诊器薄，应换用大规格袖带，将听诊器薄膜帖于肱动脉膜帖于肱动脉保持血银柱垂保持血银柱垂直，测量时

5、快直，测量时快速充气，收缩速充气，收缩压读取柯氏音压读取柯氏音第一时相，变第一时相，变音或声音消失音或声音消失时即为舒张压时即为舒张压 身体放松，身体放松，手臂有所支手臂有所支撑，确保没撑，确保没有紧衣物缠有紧衣物缠绕绕REF类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压 140 901级高血压级高血压(轻度轻度高血压级高血压(中度中度)1601791001093级高血压级高血压(重度重度) 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090中国高血压指南中国高血压指南 高血压

6、分级高血压分级中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005年修订版年修订版)内科学第内科学第7版版当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准标准JNC 7 高血压分级高血压分级类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80高血压前期高血压前期120139或或8089高血压高血压1期期140159或或9099高血压高血压2期期 160或或 100JNC-7ESH/ESC 2007 高血压分级高血压分级类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)理想血压理想血压120和和80正常血压正常

7、血压120129和和/或或8084正常高值正常高值130139和和/或或85891级高血压级高血压140159和和/或或90992级高血压级高血压160179和和/或或1001093级高血压级高血压 180和和/或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和902007ESH/ESC指南指南,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187高血压高血压基础知识基础知识高血压的院前治疗高血压的院前治疗高血压的危害高血压的危害高血压的定义、流行病学、机制、血压的测量高血压的定义、流行病学、机制、血压的测量分类分级分类分级高血压的治疗高血压的治疗高血压高

8、血压高血压导致靶器官损害高血压导致靶器官损害脑卒中脑卒中左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增加尿蛋白增加高血压与动脉硬化 病理改变 动脉顺应性减退：脉压增大、左室肥厚、器官血供不足 小动脉结构重塑：血管壁肥厚，强化和加剧血压升高 内皮功能受损：动脉收缩、痉挛血管平滑肌增殖高血压与心脏损害高血压与心脏损害高血压与心脏损害心肌肥厚、左室肥厚等心肌肥厚、左室肥厚等冠心病：心梗冠心病：心梗 、心绞痛、心绞痛心律失常：心动过速、心心律失常：心动过速、心房房/室扑动、心房室扑动、心房/室颤动室颤动等等心

9、力衰竭：左心衰、全心力衰竭：左心衰、全心衰心衰高血压与脑血管损害高血压与脑血管损害高血压与肾脏损害高血压与肾脏损害发病机制：发病机制： 高血压致肾小动脉壁增厚，管腔变窄，致肾脏缺高血压致肾小动脉壁增厚，管腔变窄，致肾脏缺血血病理表现：病理表现： 肾脏小动脉硬化肾脏小动脉硬化 肾实质损害肾实质损害临床表现：临床表现： 夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾小球滤过率夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾小球滤过率(GFR)降低、血清肌酐降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮和尿素氮(BUN)增高，增高，严重可致肾功能衰竭、尿毒症严重可致肾功能衰竭、尿毒症高血压高血压基础知识基础知识高血压的治疗高血压的治疗高血压的

10、危害高血压的危害高血压的定义、流行病学、机制、高血压的定义、流行病学、机制、血压的测量、分类分级血压的测量、分类分级高血压的院前治疗高血压的院前治疗不同血压控制目标值 患者人群患者人群血压控制目标血压控制目标(mmHg) 高血压患者高血压患者140/90 老年高血压患者老年高血压患者150/90 高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者130/80 高血压合并肾功损害患者：高血压合并肾功损害患者： 蛋白尿蛋白尿1g/24h1g/24h125/75中国高血压治疗指南中国高血压治疗指南(2005年修订版年修订版)高血压治疗方法 健康生活方式（非药物治疗） 抗高血压药物 外科手术和介入非药物治疗措施

11、 减轻体重，BMI24kg/m2 合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量 心脏心脏)硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平SR/GITS(拜新同拜新同)非洛地平非洛地平ER(波依定波依定)尼卡地平尼卡地平SR贝尼地平贝尼地平依拉地平依拉地平美尼地平美尼地平尼伐地平尼伐地平尼莫地平尼莫地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平(络活喜络活喜)硫氮卓酮类硫氮卓酮类(动脉动脉 = 心脏心脏)地尔硫卓地尔硫卓(合心爽合心爽)地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷基胺苯烷基胺(动脉动脉 心脏心脏)维拉帕米维拉帕米

12、(异搏定异搏定)维拉帕米维拉帕米 SR加洛帕米加洛帕米ER = 缓释缓释; GITS = 胃肠道治疗系统胃肠道治疗系统; SR = 持续释放持续释放Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208 REF使血管紧张素生成减少，血管扩张使血管紧张素生成减少，血管扩张.高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭不良反应不良反应10%-20%患者干咳，头晕、胃肠道反应患者干咳，头晕、胃肠道反应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)REF选择性阻滞血管紧张素选择性阻滞血管紧张素AT1受体受体.原发性高血压原发性高血压不

13、良反应不良反应 头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管神经性水肿见血管神经性水肿肾素抑制剂(新型抗高血压药物)REF阻断肾素阻断肾素血管紧张素原作用部位，使血管紧张素原作用部位，使Ang和和Ang生成生成减少，舒张血管减少，舒张血管原发性高血压原发性高血压不良反应不良反应头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管神经性水肿神经性水肿利尿剂REF 减少细胞外容量，降低外周血管阻力减少细胞外容量，降低外周血管阻力电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢紊乱紊乱适应症适应症心力衰竭、高血压心力衰

14、竭、高血压利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内小管内，增加增加Na+ 、水分、水分、 K+及及Ca2+的排出的排出保保钾利尿钾利尿剂剂作用于作用于集合集合管中管中，增加增加Na+及水分的排出及水分的排出，但保留住但保留住K+袢利尿剂作用于袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利氏环亨利氏环)，增加增加Na+ 、水分及、水分及K+的排出的排出血液血液-受体阻滞剂REF降低交感神经活性降低交感神经活性.心率较快的中青年患者、合并心绞痛患者心率较快的中青年患者、合并心绞痛患者不良反应不良反应停药反跳、影响糖脂代谢停药反跳、影响糖脂代谢-受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂

15、作用机制 -受体受体阻滞剂阻滞剂抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内抑制肾上腺素及去甲肾上腺素与心脏内-受体受体间的结合间的结合降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心跳速率以及心脏收缩的强度降低心脏输出量降低心脏输出量降低血压降低血压高血压急症高血压急症是指在某一条件下高血压急症是指在某一条件下, , 由于血压突由于血压突然急剧升高或伴有某一脏器严重受损出现一系然急剧升高或伴有某一脏器严重受损出现一系列症状或伴有心、脑、肾脏器功能的严重障碍列症状或伴有心、脑、肾脏器功能的严重障碍, , 称之为高血压急症。称之为高血压急症。其包括其包括: (1) : (1) 急性恶性高血压急性恶性高血压; ; (2

16、) (2) 高血压脑病高血压脑病; ; (3) (3) 急性左心衰竭急性左心衰竭; ; (4) (4) 急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足; ; (5) (5) 颅内出血颅内出血( ( 脑出血脑出血) ; ) ; (6) (6) 术后高血压术后高血压; ; (7) (7) 急性主动脉夹层血肿急性主动脉夹层血肿; ; (8) (8) 可乐定停药反应等。可乐定停药反应等。高血压急症治疗原则高血压急症治疗原则 高血压急症是危及人们生命及生活质量的一类重高血压急症是危及人们生命及生活质量的一类重症、急症疾病症、急症疾病, , 及时合理的降颅压及时合理的降颅压, , 控制血压是控制血压是治病的关键

17、治病的关键, , 一般认为一般认为1 h 1 h 内使血压降低原平均内使血压降低原平均血压水平的血压水平的25%25%可缓解危急状态可缓解危急状态, , 并可避免血压并可避免血压骤降超过器官和血流调节极限导致器官血流不足骤降超过器官和血流调节极限导致器官血流不足而出现严重并发症引起心、脑、肾、视网膜的血而出现严重并发症引起心、脑、肾、视网膜的血流量减少流量减少, ,甚至导致失明甚至导致失明, ,抽搐抽搐, , 心绞痛和肾小管心绞痛和肾小管坏死坏死 , , 所以对此类病人应怎样及时降颅压所以对此类病人应怎样及时降颅压, ,控制血压及控制血压及心率是救治此类病人的关键。心率是救治此类病人的关键。高

18、血压急症院前治疗高血压急症院前治疗 （1）通畅呼吸道）通畅呼吸道, 吸痰、去除口咽部分泌物及义齿等吸痰、去除口咽部分泌物及义齿等; （2）测左侧）测左侧( 或右侧或右侧) 肱动脉血压及心率肱动脉血压及心率, 1 次次/ 5 min, 吸氧吸氧2 4 L/ min; （3） 对意识障碍或丧失、呼吸困难及呕吐较重者行气管插管对意识障碍或丧失、呼吸困难及呕吐较重者行气管插管;（4）建立静脉通路。）建立静脉通路。高血压急症院前治疗 20%甘露醇是常见的渗透性利尿药物甘露醇是常见的渗透性利尿药物, 临临床上常用其降颅压床上常用其降颅压, 其药效在其药效在10 min 30 min 内出现内出现, 持续持续6 h 9 h, 具有较好的降具有较好的降颅压的作用颅压的作用, 同时由于不同剂量的甘露醇对同时由于不同剂量的甘露醇对血浆渗透压影响相同，采用血浆渗透压影响相同，采用100ml-125 ml 甘露醇快速静脉点滴效果均明显。甘露醇快速静脉点滴效果均明显。 高血压急症院前治疗高血压急症院前治疗 完善的院外、院内交流的系统, 可以有效缩短患者从院外至院内的时间, 为患者的救治争得时间, 各科室之间的协调更为患者达到院内后的快速准确的进一步治疗提供了保证, 使患者得到