高血压患者降压目标的争论

1、 高血压患者降压目标的争论 王文国家心血管病中心中 国 高血压 联 盟中国医学科学院 阜外心血管病医院提纲 中国高血压人群的特点 高血压治疗血压目标的争论3 中国高血压防治的策略中国中国高血压高血压人群特点人群特点 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，高血压患者我国人群高血压患病率仍呈增长态势，高血压患者 2.66亿，我国高血压与心血管风险的关联性更强亿，我国高血压与心血管风险的关联性更强 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一 人均每天盐摄入量人均每天盐摄入量12g以上以上 INTERMAP研究反映膳食钠研究反映膳食钠/钾量的钾量的24h尿

2、钠尿钠/钾比值，钾比值， 我国人群在我国人群在6以上，而西方人群仅为以上，而西方人群仅为2-3 我国是脑卒中高发区，高血压患者发生卒中：心梗我国是脑卒中高发区，高血压患者发生卒中：心梗= 5 : 1 我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别 低于低于50、40和和10我国高血压的负担我国高血压的负担全国全国2.66亿高血压患者亿高血压患者 人群血压水平升高人群血压水平升高20/10mmHg, 心血管危险心血管危险 增加增加1倍倍 70%的卒中和的卒中和50%的心梗发病的心梗发病 与血压升高有关与血压升高有关 中国每年中国每年350万人

3、死于心血管病，其中一半以上与高血压万人死于心血管病，其中一半以上与高血压有关有关 （估计（估计200万人）万人）l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位0.250.512481632=180RR & 95%CI=1800.250.512481632Systolic blood pressure at baseline (mmHg)中国人群收缩压与卒中关系更密切中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSCCHDStroke 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人

4、万人造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO) SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects归因危险度表表4 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险归因危险

5、高血压3.136.1 吸烟1.48.5 高胆固醇1.53.2 肥胖1.44.2 糖尿病1.22.1中国心血管危险：中国心血管危险：1个高血压危险因素相当于其它个高血压危险因素相当于其它3个危险因素个危险因素高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)冠心病 缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖提纲 中国高血压人群的特点 高血压治疗血压目标的争论3 中国高血压防治的策略中国证据：FEVER严重事件发生率脑卒中428例（4.41；

6、年发生率1.33%）心脏事件178例（1.53%；年发生率0.47%）心血管死亡174例（1.79%；年死亡率0.55%）总心血管事件575例（5.92%；年发生率1.80%）脑卒中：心脏事件=3：1 (卒中：MI=5：1)心血管死亡占总死亡66.2%图1. 治疗后平均收缩压水平与脑卒中发生率的关系；收缩压水平降至120mmHg仍有益脑卒中事件数 2 25 125 138 138随机患者总数 124 1355 3548 3088 1596图2. 治疗后平均收缩压水平与心脏事件发生率的关系：收缩压水平降至120mmHg未见发生心脏事件 心脏事件数 0 12 58 63 45随机患者总数 124

7、1355 3548 3088 1596图3. 治疗后舒张压水平与脑卒中发生率关系：舒张压降至70mmHg脑卒中发生率最低 脑卒中事件数 4 70 236 118 随机患者总数 158 2411 5706 1437图4. 治疗后平均舒张压水平与心脏事件关系：舒张压降至70mmHg，心脏事件发生率最低，未见J型曲线 脑卒中事件数 1 39 110 118 随机患者总数 158 2411 5706 1437图4. 治疗后平均收缩压水平与心血管死亡关系：收缩压降至120mmHg，心血管死亡率最低图4.治疗后平均收缩压水平与总心血管事件关系：收缩压降至120mmHg，总心血管事件发生率最低 图4.治疗后

8、平均收缩压水平与总死亡关系，收缩压降至120mmHg，总死亡率最低，未见J型曲线 图4.治疗后平均舒张压水平与总死亡关系：张压降至70mmHg，总死亡率最低，未见J型曲线 图4. 治疗后平均舒张压水平与总心血管事件关系：舒张压降至70mmHg，总心血管事件发生率最低 图4. 治疗后平均舒张压水平与心血管死亡关系：舒张压降至70mmHg，心血管死亡率最低，未见J型曲线 100 120 140 160 1801248年卒中率(%)PROGRESS: 6105脑卒中后降压治疗4年 总卒中再发事件总卒中再发事件随访中收缩压水平(mmHg)(调整了年龄,性别,吸烟，糖尿病,研究治疗后，随访收缩压平均值与

9、脑卒中发生率) 100 120 140 160 1801248年卒中率(%)PROGRESS: 缺血性卒中再发事件缺血性卒中再发事件随访中平均收缩压水平随访中平均收缩压水平(mmHg) 100 120 140 160 1800.320.160.080.040.020.01年卒中率（）脑出血再发事件随访中平均收缩压水平(mmHg)SPS-3:腔隙性卒中降压试验腔隙性卒中降压试验ISC 2013 摘要号摘要号LB8对象：发作腔梗180天内患者；方法：USA等 8国81中心，随机对照试验方法；药品：ARB，D，BB； 平均随访3.7年；终点：卒中复发率降压目标130140-149HRP基线血压145

10、/80144/78降压药种率2.41.8卒中发生率2.3%2.8%0.810.08缺血卒中率0.840.19出血卒中率0.370.03 结论：对腔梗进行强化降压治疗，可减少卒中（年）再发率。提纲 中国高血压人群的特点 高血压治疗血压目标的争论3 中国高血压防治的策略2010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点(1)1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。血压知晓率、治疗率和控制率较低。2.

11、高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。态势。3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。制高血压是预防脑卒中的关键。4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以以下；在可耐受情况下还可进一

12、步降低下；在可耐受情况下还可进一步降低2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。选择。联合治疗有利于血压达标。 6. 高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险决。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因

13、素的综合干预。定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7. 高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压重视继发性高血压的筛查与诊治。的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率

14、和控制率的根本。本。2010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点(2)2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；率；目标血压：高危患者的血压目标证据不足。目标血压：高危患者的血压目标证据不足。普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65岁岁）患者的收缩压降至）患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病、肾脏

15、病，冠心病患者，一般降至年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；脑卒中后一般目标为脑卒中后一般目标为140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注。时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。存在的各种临床情况。2010年中国高血压指南 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平35-40

16、30-3510提高人群高血压知晓率、治疗率、控制率的策略提高人群高血压知晓率、治疗率、控制率的策略 对正常成人2年测量一次血压； 对高血压易患人群6个月测量一次血压； 35岁以上首诊血压测量制度； 管理全部高血压患者； 教育患者，改善治疗依从性； 合理用药治疗，降压治疗要达标； 联合治疗是血压达标的关键A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血

17、压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步确诊高血压确诊高血压 指南要点：指南要点： 高血压治疗流程高血压治疗流程2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南降压联合治疗方案推荐 drugs combination优先推荐一般推荐不常规推荐PreferredD-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂 AC

18、EI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。2010年中国高血压指南CHIEF CHIEF 血压控制率血压控制率 BP BP control rate两组两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗4年血压控制率均超过85%Control rateweeks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿剂TO：

19、2011/5/15基层高血压降压药物选用参考方案基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危)第一套选用方案第一套选用方案第二套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压

20、0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次； 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危)第一套选用方案第一套选用方案第二套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg +替