论医疗保险中医疗服务合同的利用

1、论医疗保险中医疗服务合同的利用    摘要：在市场经济条件下。社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者。代替病人向医疗机构购买服务，确保医疗服务的质量与价格相匹配。医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。一、医疗服务合同的性质界定医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。

2、医疗保险体系的另外个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后。医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务。有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。1、医疗服务合同是为他人利益订立的合同。在这一合同中，参保者只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但白合同成立时起。他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。参保者可以接受医疗合同为其设定的权利。也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规

3、定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于参保者无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕参保者的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表参保者的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权。2、医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对

4、合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。3、医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此。医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。二、医疗服务合

5、同现状及原因我国医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对参保者的就医行为进行严格的控制。但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。参保者作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位。没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：1、社会医疗保险机构由于角色定位不当。未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机。在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费

6、用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此。虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变。购买者的权力仍然无法实现。2、医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准人门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作

7、用。在这种情况下。公立医院处于独家垄断的地位。经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。三、充分发挥医疗服务合同的作用。为参保者提供公道合理的医疗服务要在公正平等的基础上订立医疗服务合同。必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与参保者的关系，在政府的参与下，推动医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表参保者同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为参保者争取最大权益。1、健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件预付制是订立公

8、共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能。迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。2、加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争。优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进

9、技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛。鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。3、落实各方责任。切实把参保者的利益发在

10、第一位医疗合同要得到顺利签订和切实发挥作用，要求社会医疗保险机构要聘请卫生政策和医疗方面的专家，系统收集医疗服务机构的服务行为和参保者医疗需求的特征，向定点医疗机构就服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，提出最佳合同方案，并定期进行全面地分析，不断地修订和完善合同，保证参保者的权利能够通过合同得到充分体现。良好的意识和行为要靠制度来保证。这就要求必须从政策和法律的层面明确医疗保险具体经办单位的行政责任、民事责任以及相应的法律后果，确保医疗保险机构始终从参保者利益出发处理与医疗服务提供方的关系，积极利用广大参保者赋予的强大购买力为他们争取更多的权益。参考文献：1.顾昕、高梦滔、姚洋：诊断与处方直面中国医疗体制改革M.社会科学文献出版社,2006年版：37    你可能感兴趣的论文    · 浅谈医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响及对策· 国内医疗保险制