深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书2

1、社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：1、深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书书面材料交原件及电子文档；2、医疗机构执业许可证正、副本验原件，交复印件；3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料验原件，交复印件；3、上年度医疗机构基本情况含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况书面材料及电子文档；4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录格式详见深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录，

2、书面资料和电子文档各一份）；5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料验原件，交复印件；6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所室的，须社会保险基金征收核定单验原件，交复印件；7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离；8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书2010年版申请单位申请时间填表说明1、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以

3、复印使用。2、 “科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。3、 “重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。4、 “大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。5、 “其它分支机构情况”指分院或门诊。6、 “医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构门诊部及社康服务中心各自为单位分别填写。医疗机构名称医疗机构地址所有制形式是否营利性机构是否执业许可证号主管部门开户银行帐号注册资金医院级别医疗业务用地面积法人代表联系

4、医保分管领导联系医保管理部门负责人联系工作人员联系机构代码医保单位代码医院在职职工人数编内医院在岗职工人数含聘用门诊部注册执业医生数量门诊部在岗数量含聘用社康中心编内正式医生数量社康中心在岗数量含聘用社康中心全科医生数量总人数高级职称中级职称初级职称卫生技木人员构成医生护士医技人员其他合计床位情况核定床位数实际开放床位数100万元以上设备共计台元设备情况50-100万元设备共计台元10-50万元设备共计台元10万元以下设备共计台元科室设置及病床数科室负责人联系科室人员床位数床位收费标重点科室设置及床位数科室负责人联系科室人员床位数床位收费标大型医疗设备清单设备名称进货价格万元进口国产收费价格元

5、备注13科室负责人及正副主任医师名单科室职务职称联系签名字样科室医师编号及签名名单科室编号职称联系签名字样附表一：分支机构情况名称地址执业许可证号是否已定点医保代码负责人联系电话附表二：社康服务中心情况名称地址执业许可证号是否已定点医保代码负责人联系电话附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况医院门诊部、社康服务中心年年业务总收入门诊收入万元住院收入万元总门诊药费比例%住院药费比例%体门急诊人次门诊次均费用情出院人次总住院天数况床日费（元）平均住院天数每白口急诊住院人次业务收入（万元）医门诊收入（万元）住院收入（万元）疗门诊药费比例%保住院药费比例%门急诊人次险门诊次均费用出院人次情总住院天