河南省建设工程安全措施审查备案申请表

1、附件2编号： 市（县）建安字（201 ）第 号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：平顶山市国家安全局综合技术楼工程地址：新城区未来路与瑞光路交叉口东北角建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二一 年 月 日一、基本情况工程名称平顶山市国家安全局综合技术楼工程地址新城区未来路与瑞光路交叉口东北角结构框架层数7建筑面积（规模）7436.28m造价1366万元开工时间竣工时间建设单位平顶山市国家安全局项目负责人崔永强电察单位市城市规划设计院勘察分院资质等级乙级单位负责人邵熙蔚电计单位市城市规划设计院资质等级

2、甲级单位负责人张志存电理单位河南诚社工程管理有限公司资质等级甲级总监理工程师周清来电工单位河南鸿盛建筑工程有限公司资质等级一级项目经理秦晓锋电全生产许可证证号（豫）JZ安许证字2010060636-08备 注二、安全施工措施有关情况项 目落实情况施工组织设计（方案）已落实危险性较大的分部分项工程专项施工方案已落实施工现场的总平面布置图和安全标志布置图已落实施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志已落实预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒已落实文

3、明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕已落实临时设施规划方案和已搭建的情况已落实施工现场安全防护设施搭设（设置）计划已落实施工进度计划已落实安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书已落实项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）已落实施工现场安全生产事故应急救援预案已落实审查人： 总监： 公章：备注：以上内容由现场监理人员如实审查核对、填写，总监审批签字并加盖公章。三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话1辛振

4、青男总经理135690266662秦晓锋男33项目经理0374580豫建安B（2014）3500225188375182723辛文卫男45技术负责人B09070900072186395809044李英伟男46质量员41151060000277135137551005卫鹏程男30施工员41151010000337156399803066鲁芳欣女28安全员豫建安C（2014）1910194151375021197张亚可女23资料员4115114000031115738173917四、施工单位特种作业人员名单序号姓 名性别年龄工 种资格证号发证日期1李银超男31塔式起重机驾驶1219JX-TQZD0

5、019632廖风喜男熔化焊接与热切割T4104021958081536532014.8.203秦红伟男47电工12040200004121752012.9.254王祥男28司索工豫建起(实习)D-SS100402015.2.175魏梁玉男架子工T4104111980092355726王合方男架子工、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职务电 话1崔永强男52副局长137818699962靳学东男53主任科员139375089883张黎钢男53大队长137837567894周景宏男52基建办科员186375397995李占胜男63甲方代表

6、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话1周清来男41总监理工程师00252505132337016512郑永岗男35专业监理工程师41130618B02223135921993103张文晓男42水电监理安装工程师00423199185375815524陈高星男25监理员41130912B02183137818123255李彩婷女38见证员41130329B0011013782436677七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况1塔式起重机QTZ501新乡克瑞重型机械科技股份有限公司TS2410680-2014已检测良好2钢筋弯曲机GW401上海兴通建筑机械厂有良好3数控液压调直断机GT4-121杭州桐庐三鑫机械有限公司有良好4圆盘锯有良好5铲车5.01广西柳工机械股份有限公司有良好6推土车1有良好7挖土机PC4001小松（常州）机械有限公司有良好8挖土机PC2001小松（常州）机械有限公司有良好9振动压路机LSS2201一拖（洛阳）建筑机械有限公司有良好10水准仪DTS1有良好11经纬仪JS-11有良好建设