重症心力衰竭患者怎样营养支持

1、重症心力衰竭患者怎样营养支持概 述 心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，它心血管疾病是危害人类健康的严重疾病，它是造成死亡的主要原因之一。心血管疾病种类繁是造成死亡的主要原因之一。心血管疾病种类繁多，病因复杂。多种疾病如冠心病、高血压病、多，病因复杂。多种疾病如冠心病、高血压病、瓣膜病、心肌病、心律失常等均可导致心肌损伤瓣膜病、心肌病、心律失常等均可导致心肌损伤引起心力衰竭。引起心力衰竭。 国内研究显示，随着心肌梗死患者的存活率国内研究显示，随着心肌梗死患者的存活率日益提高，高血压病的备受关注，心力衰竭的首日益提高，高血压病的备受关注，心力衰竭的首要病因已经从要病因已经从2020年前的风湿性瓣

2、膜病转变为冠年前的风湿性瓣膜病转变为冠状动脉粥样硬化性心脏病，据统计约状动脉粥样硬化性心脏病，据统计约55.7%55.7%的的心衰患者源于冠心病。心衰患者源于冠心病。内 容重症心衰的营养代谢特点重症心衰的营养支持目的 营养支持的时机及途径 营养要素及其需要量 如何实施营养支持 营养支持的监测34567何谓重症心力衰竭12 心力衰竭心力衰竭定义定义: : 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综以至不能满足机体代谢需要的病理生理

3、过程或综合征。合征。 心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段。心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段。 是各种心脏病的终末阶段。是各种心脏病的终末阶段。 随着冠心病、高血压等常见病发病率上升和随着冠心病、高血压等常见病发病率上升和人口老龄化的加快，特别是冠心病诊疗水平的提人口老龄化的加快，特别是冠心病诊疗水平的提高，急诊溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（高，急诊溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）等梗死后再灌注治疗的广泛开展使急性心肌）等梗死后再灌注治疗的广泛开展使急性心肌梗死早期存活率明显改善，但后期心衰患病率逐梗死早期存活率明显改善，但后期心衰患病率逐步升高。近步升高。近2020年来，心衰

4、的危害日益显现，已明年来，心衰的危害日益显现，已明显超过其他心脏疾病，使住院率及医疗费用不断显超过其他心脏疾病，使住院率及医疗费用不断攀升。攀升。心力衰竭的分期A A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发病，可预防发生心力衰竭。础，及时控制原发病，可预防发生心力衰竭。B B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大、心肌肥厚；期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大、心肌肥厚；心脏功能尚能代偿，此期抗心衰治疗可以阻止病情进展到心脏功能尚能代偿，此期抗心衰治疗可以阻止病情进展到C C期

5、，并可期，并可使心脏形态在器官水平恢复到正常。使心脏形态在器官水平恢复到正常。C C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心功能失代偿，如期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心功能失代偿，如左心室射血分数下降，坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使左心室射血分数下降，坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向心功能状态向B B期、期、A A期恢复。期恢复。D D期：因心脏功能失代偿而需反复住院。期：因心脏功能失代偿而需反复住院。心衰各期的相互转换心衰各期的相互转换A期各种器质性心脏病 B期 C期 D期心力衰竭对机体的影响 心肌收缩力 前负荷 后负荷 心排出

6、量 心率 顺应性心力衰竭对机体的影响心排出量心排出量组织器官灌注不足肺循环和体循环淤血肾脏、胃肠道等缺血、缺氧 尤其肝淤血、胃肠道淤血水肿心脏恶液质 蛋白质能量营养不良在慢性心力衰竭患者蛋白质能量营养不良在慢性心力衰竭患者中很常见。中很常见。 心脏恶液质：心力衰竭最严重的并发症，是心脏恶液质：心力衰竭最严重的并发症，是指与之前正常的非水肿性体重相比，指与之前正常的非水肿性体重相比，6个月内丢个月内丢失失6%的体重，是独立于年龄、功能性疾病分的体重，是独立于年龄、功能性疾病分类、左室射血分数及氧需求量之外，预测不良类、左室射血分数及氧需求量之外，预测不良预后的独立因素。其预后的独立因素。其18个

7、月后的死亡率通常在个月后的死亡率通常在50%。重症心衰的营养代谢特点n热量消耗增加：可能与交感神经系统的代偿兴奋或呼吸困难有热量消耗增加：可能与交感神经系统的代偿兴奋或呼吸困难有关。关。n热量摄入不足、厌食：与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食热量摄入不足、厌食：与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。有关。n热量储备减少：肠壁水肿致肠道营养吸收不良。热量储备减少：肠壁水肿致肠道营养吸收不良。n缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。 重症心衰患者营养支

8、持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；功能； 采用通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，采用通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标；症病人营养支持的总目标； 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。营养不良状态，防治并发症。重症心衰患者营养支持目的 临床营养支持维持细胞

9、正常代谢维持细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复重症心衰患者营养支持的时机 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、 纠正纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；严重的代谢紊乱的前提下及早开始； 对于重症患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开对于重症患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；始肠内喂养； 血流动力学不稳定时，患者需要积极的血流动力学支持治疗，以血流动力学不稳定时，患者需要积极的血流动力学支持治疗，以维持细胞灌注，应暂停肠

10、内营养直至复苏完全和（或）病情稳定维持细胞灌注，应暂停肠内营养直至复苏完全和（或）病情稳定。 营养支持的途径 肠外营养（肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 通过外周或中心静脉途径通过外周或中心静脉途径 肠内营养（肠内营养（Enteral nutrition，EN） 通过喂养管经胃肠道途径通过喂养管经胃肠道途径 12营养要素及其需要量 碳水化合物：碳水化合物：葡萄糖是碳水化合物的主要来源，是非蛋白质热卡合成所必需葡萄糖是碳水化合物的主要来源，是非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡的能量来源，提供总热卡50%60%；1g葡萄糖葡萄糖=4Kcal脂肪：脂肪：脂肪补充

11、量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的3050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d ；1g脂肪乳脂肪乳=9Kcal氨基酸氨基酸/蛋白质：蛋白质：蛋白质供给量一般为蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100150kcal:1gN电解质电解质6种：种：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴钴10种种维生素：维生素： 水溶性水溶性9种种 脂溶性脂溶性4种种碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪大豆油大豆油

12、/红花油、卵磷脂、甘油。红花油、卵磷脂、甘油。 氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 肠外营养的核心肠外营养的核心-目的：提供氮源，合成蛋白质。目的：提供氮源，合成蛋白质。-输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。-组成：结晶组成：结晶L-氨基酸。氨基酸。-含有各种必需氨基酸（含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（）及非必需氨基酸（NEAA）。）。EAA与与NEAA的比例为的比例为1：11：3 。 矿物质、微量元素重症心衰患者如何实施营养支持若患者的肠道功能存在，首选肠内营养； 反之，则选择肠外营养。指南推荐指南推荐 推荐意见：只要胃肠道解剖

13、与功能允许，并能安推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）级） 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（）。（C级）级）重症心衰患者如何实施营养支持 重症心衰患者为减轻心脏负荷，重症心衰患者为减轻心脏负荷， 需控制输入液体总量、控制体需控制输入液体总量、控制体 内钠水潴留。内钠水潴留。钠的摄入钠的摄入u轻度心力衰竭病人每日摄入的总钠量应限制为轻度心力衰竭病人每日摄入的总钠量

14、应限制为2000mg（相当于相当于5g食盐）食盐）u中度心力衰竭病人每日钠摄入量中度心力衰竭病人每日钠摄入量应限制为应限制为1000mg（相当于（相当于2.5g食盐）食盐）u重度心力衰竭病人则每日不得超过重度心力衰竭病人则每日不得超过500mg（相当于（相当于1.3g食盐）。食盐）。水的摄入水的摄入 水的潴留主要继发于钠的潴留。身体内潴留水的潴留主要继发于钠的潴留。身体内潴留7g氯化钠的同时，氯化钠的同时，必须潴留必须潴留1L水，方能维持体内渗透压的平衡，故在采取低钠水，方能维持体内渗透压的平衡，故在采取低钠饮食时，可不必过于严格限制进水量。饮食时，可不必过于严格限制进水量。 国内学者主张对一

15、般患者的液体摄入量限为每日国内学者主张对一般患者的液体摄入量限为每日10001500ml（夏季（夏季20003000ml）。）。 严重心衰，尤其伴有肾功能减退患者，由于排水能力减低，采取严重心衰，尤其伴有肾功能减退患者，由于排水能力减低，采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，宜将液体量限制为性低钠血症，宜将液体量限制为500-1000ml。重症心衰患者如何实施营养支持 肠外营养（肠外营养（PN）支持：以经中心静脉导管注入为宜，）支持：以经中心静脉导管注入为宜，营养液配方可选用高浓度的葡糖糖、脂肪乳剂及氨营

16、养液配方可选用高浓度的葡糖糖、脂肪乳剂及氨基酸，给予非蛋白热量基酸，给予非蛋白热量20-30Kcal/(kg.d)，糖脂比为，糖脂比为6:4，热氮比，热氮比100-150（Kcal）： 1（g）重症心衰患者如何实施营养支持 肠内营养（肠内营养（EN）支持：可经鼻肠管、经皮内镜下胃）支持：可经鼻肠管、经皮内镜下胃造口（造口（PEG）管或空肠造口管实施喂养，应该从小）管或空肠造口管实施喂养，应该从小剂量开始，逐步增加，剂量开始，逐步增加，24小时匀速输入。小时匀速输入。 可采用高热量密度（可采用高热量密度（1.5Kcal/ml）的）的EN配方，也可适配方，也可适当添加谷氨酰胺、当添加谷氨酰胺、 -3脂肪酸、脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方