躯体体诱发电位SEP对重症疾病监护

1、躯体体诱发电位SEP对重症疾病监护一、记录电极一、记录电极按脑电图国际按脑电图国际10-2010-20系统为标准系统为标准刺激上肢（正中）神经时刺激上肢（正中）神经时( (下图下图) )二、检测指标二、检测指标 潜伏期：峰间潜伏期（潜伏期：峰间潜伏期（IPLIPL）、起）、起始潜始潜 伏期（伏期（OLOL）、双侧潜伏期）、双侧潜伏期差。差。 波幅：左右对比波幅：左右对比 波形：左右对比波形：左右对比三、上肢三、上肢SEPSEP各波起源各波起源 N9N9臂丛电位臂丛电位 N11N11后根神经冲动到下部颈髓后根神经冲动到下部颈髓入口或入口或 楔束的传导电位即颈髓楔束的传导电位即颈髓后索非移行电位后

2、索非移行电位 N13N13颈髓后角突触后近埸电位与颈髓后角突触后近埸电位与颈延颈延交界处远埸电位综合。交界处远埸电位综合。 P14P14皮层电位：发生于丘脑及其紧皮层电位：发生于丘脑及其紧邻的内侧丘系。邻的内侧丘系。N18N18皮层下电位：起源于脑干核团、皮层下电位：起源于脑干核团、也认为内侧丘系及丘脑核团电位有也认为内侧丘系及丘脑核团电位有关。关。P27P27中央后区：一级体感皮层原生中央后区：一级体感皮层原生电位（电位（S1S1）有人报道顶叶病变）有人报道顶叶病变N20-P27N20-P27消失。消失。N35N35一级体感皮层（一级体感皮层（S1S1）与细胞有髓）与细胞有髓纤维有关的电位发

3、生器纤维有关的电位发生器P45P45顶叶为主的感觉皮层联合区顶叶为主的感觉皮层联合区N60N60经脑干非特异上行突触通路和经脑干非特异上行突触通路和皮层电位。皮层电位。四、上肢四、上肢SEPSEP对昏迷、对昏迷、 脑死亡监测脑死亡监测( (一一) )、昏迷、昏迷对昏迷和脑死亡的短潜伏期对昏迷和脑死亡的短潜伏期SEPSEP检测检测及监测是近年来电生理研究的重及监测是近年来电生理研究的重要进展。经对比研究，要进展。经对比研究，SEPSEP、BAEPBAEP对脑死亡判断较对脑死亡判断较EEGEEG更进一步，且更进一步，且SEPSEP比比BAEPBAEP更可靠，对预后不良的判更可靠，对预后不良的判断更

4、准确。断更准确。1、判断昏迷预后的临床标准：、判断昏迷预后的临床标准：按按GlasgowGlasgow标准对昏迷者存活的判标准对昏迷者存活的判断发病后观察断发病后观察6 6个月。个月。预后良好：指病后预后良好：指病后6 6个月功能恢复个月功能恢复良好，无残疾或轻残。良好，无残疾或轻残。预后不良：指重残、植物状态或死预后不良：指重残、植物状态或死亡。亡。2 2、判断昏迷预后的短潜伏期、判断昏迷预后的短潜伏期SEPSEP指标：指标：有人报道准确率达有人报道准确率达88% 88% 。（1 1）N18-P25N18-P25复合波：双侧消复合波：双侧消失者，无一例预后良好；一侧消失者，无一例预后良好；一

5、侧消失者大多数预后不良失者大多数预后不良。（2 2）N13-N20N13-N20（1818）峰间潜伏）峰间潜伏期：延长者多数预后不良、正常者期：延长者多数预后不良、正常者预后好预后好。（3 3）参考因素）参考因素: BAEP: BAEP保存者优于保存者优于缺失者；病因（外伤、颅内出血优缺失者；病因（外伤、颅内出血优于缺氧性脑病。如：心、肺源性）；于缺氧性脑病。如：心、肺源性）；年龄（青年优于老年）年龄（青年优于老年）。 备注：昏迷原因：有作者将检测的备注：昏迷原因：有作者将检测的昏迷病人分为四类即脑外伤、颅内出昏迷病人分为四类即脑外伤、颅内出血、急性缺氧性脑病（心、肺源性）、血、急性缺氧性脑病

6、（心、肺源性）、其它（脑梗塞、脑积水、脑瘤、癫痫其它（脑梗塞、脑积水、脑瘤、癫痫发作后等）经观察均可按以上发作后等）经观察均可按以上N20-N20-P27-P27复合波观察预后。仅有急性复合波观察预后。仅有急性缺氧性脑病（心、肺源性）昏迷例缺氧性脑病（心、肺源性）昏迷例外，即使外，即使N20-P27N20-P27复合波保存，复合波保存，预后也差，存活率低。预后也差，存活率低。 提醒注意点：提醒注意点：1 1、检测时间：至少在病后、检测时间：至少在病后2-32-3天天检测才有意义（有人报道检测才有意义（有人报道4848小时）小时）。 2 2、多次随访检测、多次随访检测 3 3、结合临床、结合临床

7、( (二二) )、脑死亡、脑死亡 定义：指大脑皮层、皮层下和脑定义：指大脑皮层、皮层下和脑干等部位功能完全缺失；脑死亡的干等部位功能完全缺失；脑死亡的确定有主要意义（如确定复苏及器确定有主要意义（如确定复苏及器官移植术）官移植术）。1 1、临床诊断脑死亡指标、临床诊断脑死亡指标（1 1） 昏迷由不可逆脑病引起昏迷由不可逆脑病引起（2 2）无自主运动）无自主运动（3 3）各项脑干反射消失）各项脑干反射消失（4 4）自主呼吸停止）自主呼吸停止（5 5）血压急剧下降至）血压急剧下降至4040以下以下（6 6）脑血管造影）脑血管造影2 2次间隔次间隔2525分分钟颅内血管不显影钟颅内血管不显影2、脑死

8、亡的电生理标志脑死亡的电生理标志（1）EEG：过去认为过去认为EEG为电静为电静息可作为判断脑死亡的指标，现发现息可作为判断脑死亡的指标，现发现这种见解不够全面，因为在某些非死这种见解不够全面，因为在某些非死亡的情况（如大量巴比妥类药物）亡的情况（如大量巴比妥类药物）EEG也可电静息；仅反应皮层及皮层也可电静息；仅反应皮层及皮层下功能。下功能。（2）BAEP对脑死亡判断有一定意对脑死亡判断有一定意义（以下介绍），但由于义（以下介绍），但由于波往往不波往往不能引出，缺少刺激进入神经系统的标能引出，缺少刺激进入神经系统的标志，从而使应用受一定限制志，从而使应用受一定限制。（3）上肢上肢SEP：N9

9、均可引出，且均可引出，且正常（除外有周围神经损害或皮温正常（除外有周围神经损害或皮温过低使潜伏期延长过低使潜伏期延长N20-P27（N18-P27）复合波消失复合波消失。N13保保存（有作者统计达存（有作者统计达69%）与与N13神经神经发生源一致（可见桥脑广泛坏死）；发生源一致（可见桥脑广泛坏死）；N13消失可见颈髓消失可见颈髓2-3或或5-6水平水平横贯性病损。横贯性病损。 上肢上肢SEP在脑死亡时可检出在脑死亡时可检出N9，有时可检出有时可检出N13。说明刺激冲动已进。说明刺激冲动已进入躯体感觉神经系统的周围或其较入躯体感觉神经系统的周围或其较低的中枢部位（脊髓），对脑死亡低的中枢部位（

10、脊髓），对脑死亡的判断更为可信，但必须结合临床的判断更为可信，但必须结合临床。 脑干诱发电位脑干诱发电位( (BAEPBAEP) )的的 临床监护作用临床监护作用 一一、听觉诱发电位分多类：听觉诱发电位分多类： 听觉系统在接受声刺激从耳蜗听觉系统在接受声刺激从耳蜗毛细胞起至各极中枢都有相应的电毛细胞起至各极中枢都有相应的电活动。统称听觉诱发电位。如：耳活动。统称听觉诱发电位。如：耳蜗电位、脑干电位、原发听皮层的蜗电位、脑干电位、原发听皮层的诱发电位、耳周围电位、皮层慢反诱发电位、耳周围电位、皮层慢反应等。其中潜伏期在应等。其中潜伏期在10ms10ms以内的一以内的一连串电位属早期反应连串电位属

11、早期反应, ,称脑干电位称脑干电位（BAEPBAEP）。）。二、二、 方法学方法学1、电 极 安 放 ： 因 其 振 幅 小 ， 在电 极 安 放 ： 因 其 振 幅 小 ， 在0.1uv 通常叠加千次以上（我们通常叠加千次以上（我们2000次）次）。2、典型者、典型者5个波：个波：各波起源：发生源在脑干同侧各波起源：发生源在脑干同侧 波：听神经颅外段动作电位波：听神经颅外段动作电位波：耳蜗核神经元的突触后波：耳蜗核神经元的突触后电位，与听神经颅内段电活动电位，与听神经颅内段电活动有关有关 波：内上橄榄核及其场电波：内上橄榄核及其场电位，与耳蜗核的电活动有关位，与耳蜗核的电活动有关 波：外侧丘

12、系腹核的树突波：外侧丘系腹核的树突突触后电位突触后电位 波：多数认为下丘部大的波：多数认为下丘部大的中央核团区电活动有关中央核团区电活动有关 波波：不稳定：不稳定3、观察指标：波形、刺激阈观察指标：波形、刺激阈值、潜伏期（绝对、峰间）、值、潜伏期（绝对、峰间）、 特性分析特性分析。三三、脑干诱发电位的临床监护脑干诱发电位的临床监护 （一）、手术监护（一）、手术监护1 1、麻醉与术中其它因素对、麻醉与术中其它因素对BAEP影响影响文献报道：苯巴比妥血液浓度文献报道：苯巴比妥血液浓度增高至脑电图呈等电位时增高至脑电图呈等电位时BAEPBAEP正常。硫苯妥钠正常。硫苯妥钠（ThiopentalThi

13、opental）使使BAEPBAEP波幅下降，而潜伏期不波幅下降，而潜伏期不影响。氟烷影响。氟烷（HalothaneHalothane）。 氟烷氟烷（HalothaneHalothane）安氟醚安氟醚（EnfluranceEnflurance）用量过大时，对用量过大时，对、IPLIPL延长。体温下降至延长。体温下降至32-32-34 BAEP34 BAEP开始有改变，手术中开始有改变，手术中一过性高碳酸血症、低碳酸血症一过性高碳酸血症、低碳酸血症、低氧血症对、低氧血症对BAEPBAEP无明显影响。无明显影响。2 2、对后颅窝手术监护、对后颅窝手术监护 听神经瘤切出术：听神经瘤手听神经瘤切出术：

14、听神经瘤手术后，听力保存率很低。为了改善术后，听力保存率很低。为了改善这种情况，可用这种情况，可用BAEPBAEP监护。监护。BAEPBAEP改改变多在开始分离肿瘤至切除肿瘤及变多在开始分离肿瘤至切除肿瘤及切除以后。观察发现术中切除以后。观察发现术中BAEPBAEP消失消失者，术后听力多丧失者，术后听力多丧失。 其它后颅窝手术：如其它肿瘤和其它后颅窝手术：如其它肿瘤和血管瘤手术，小脑桥脑角肿瘤手术。血管瘤手术，小脑桥脑角肿瘤手术。发现发现BAEPBAEP变化主要发生于术中操作，变化主要发生于术中操作，乳突后开颅术所致的头位改变乳突后开颅术所致的头位改变（19821982年年GrundyGrun

15、dy等用等用BAEPBAEP监护监护5454例小脑桥例小脑桥脑角肿瘤手术）脑角肿瘤手术）BAEPBAEP在术中可发生在术中可发生可逆变化，在麻醉中对可逆变化，在麻醉中对BAEPBAEP正常或一正常或一过性变化，此类术后听力均保存。过性变化，此类术后听力均保存。故认为故认为BAEPBAEP用于手术监护可防止听力用于手术监护可防止听力损伤。用于监护相当于前损伤。用于监护相当于前1- -21- -2代代的心电监测，既普遍及必要的心电监测，既普遍及必要。（二）（二）、对药物副作用的监测对药物副作用的监测 耳毒性药物、抗癫痫药（尤其耳毒性药物、抗癫痫药（尤其DPHDPH可使可使-波波IPLIPL延长，服

16、用延长，服用5 5年以年以上上BAEPBAEP异常达异常达76%76%）。）。（三）（三）、昏迷病人的监护昏迷病人的监护1 1、对昏迷病因有一定鉴别作用：、对昏迷病因有一定鉴别作用：（药物中毒或脑干器质性疾病）药物（药物中毒或脑干器质性疾病）药物中毒中毒BAEPBAEP正常；脑干器质性疾病正常；脑干器质性疾病BAEPBAEP多异常；代谢性或中毒性昏迷，多异常；代谢性或中毒性昏迷，未引起脑干损伤未引起脑干损伤BAEPBAEP多正常（仅糖多正常（仅糖尿病酮症高渗性昏迷尿病酮症高渗性昏迷BAEPBAEP异常）根异常）根据结合临床可判断据结合临床可判断。2、对昏迷病人预后判断：结对昏迷病人预后判断：结

17、果表明预测率为果表明预测率为97%。多次。多次BAEP异常者，死亡率异常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡正常者多存活、消失者多死亡。 3、对颅脑外伤昏迷判断：波对颅脑外伤昏迷判断：波、缺失，预后不佳。如仅有缺失，预后不佳。如仅有PL及及IPL延长，预后相对较好。延长，预后相对较好。4、BAEP测试结合其它临床研究如测试结合其它临床研究如EEG对昏迷预后判断对昏迷预后判断：EEG为电静为电静息而息而BAEP正常提示昏迷可能药物中正常提示昏迷可能药物中毒可恢复，毒可恢复，EEG、BAEP均异常提示均异常提示昏迷难以逆转昏迷难以逆转。但是BAEPBAEP对昏迷预后判断也有其它对昏迷预后判断也有其它因素制约：本人因素、外界因素等尽因素制约：本人因素、外界因素等尽量结合临床判断。量结合临床判断。( (四四) )、脑死亡的监测、脑死亡的监测对临床符合脑死亡者对临床符合脑死亡者BAEP表现表现1、BAEP各波均无法引出各波均无法引出: : 多数多数2、仅见仅见波，占波