心血管疾病的康复

1、心血管疾病的康复心血管疾病的康复南京市第一医院康复医学科南京市第一医院康复医学科林强林强 提纲n心血管疾病康复的发展史n冠心病的病理生理n冠心病的康复评定n冠心病的康复心脏康复发展史nDr. William Herberden Sr(1710-1801)英国医生英国医生首先描述心绞首先描述心绞痛症状痛症状首次提出首次提出: :心绞痛心绞痛病人进行体育活动病人进行体育活动是有益的是有益的“I knew a patient with angina pectoris，who set himself a task of sawing wood for half an hour every day, a

2、nd was nearly cured” - 17711800SnDr .Max Joseph Oertel (1835-1897)德国医生德国医生首先倡导首先倡导“运动处方运动处方”逐渐增加运动对血压、心逐渐增加运动对血压、心率和健康状况是有益的率和健康状况是有益的1900S 早期nDr. James Bryan Herrick(1861-1954)1912JAMA “Myocardial Infarction”（Landmark article)1918 首次建议用首次建议用EKG诊断心肌梗死诊断心肌梗死建议建议心肌梗死患者卧床心肌梗死患者卧床6-8周周1930S，Mallory、Whit

3、e:进一步延进一步延长卧床长卧床1950Sn1950S , Levine/Lowe: 公开质疑心肌梗死患者长期卧床的必要q采用采用“椅子疗法椅子疗法”，替代严格卧床休息，替代严格卧床休息q81例心肌梗塞患者没有一例出现和坐椅子有关的合并症例心肌梗塞患者没有一例出现和坐椅子有关的合并症q理论基础：坐理论基础：坐1-2小时小时,下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，减轻心脏作功。减轻心脏作功。q一个新的临床实践的开始一个新的临床实践的开始.n1953, Louis Katrz AHA: 摒弃业已证实错误的旧传统，接受新理念n1950S late, Terell

4、/Hellerstein:逐步增加运动量的分级心脏康复方案n1963年 WHO成立心血管病康复委员会 肯定心肌梗塞康复疗法，建议无并发症的急性心梗患者可以只住院3周1960-至今n1960S 早期：Wenger/Zohman/Tobis/Bruce住院心脏康复体系n1960S晚期：Hellerstein(Cleveland 心脏专家）启动第一个门诊心脏康复系统n1973年：Wenger发表了以运动疗法为基础的急性心肌梗塞康复疗法，得到美国心脏协会的认可n1983年：Aleshin开展了急性心梗合并心功能不全患者的康复疗法我国心脏病康复的发展史n1985年 曲镭 无合并症急性心肌梗塞康复医疗报告

5、n1986年 孙雨明 心脏手术后的康复n1992年 刘江生 急性心梗合并心功能不全患者的康复治疗n1991年 中国康复医学会心血管病专业委员会成立，制定了中国心肌梗塞康复程序参考方案（第四版，2006）冠心病定义n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病q脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。血坏死，甚至造成心源性猝死。q心肌耗氧和供氧失去平衡心肌耗氧和供氧失去平衡n脂质斑块形成脂质斑块形成 阻塞冠脉阻塞冠脉 心肌供血不足

6、心肌供血不足 活动能力障碍活动能力障碍 心功能减退心功能减退 心绞痛心绞痛 心肌缺血心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心室末血容量心室末血容量 耗氧量耗氧量 冠状血流冠状血流病理生理心绞痛n以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。q稳定性心绞痛q不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。n初发型心绞痛n心肌梗死后心绞痛n中间综合征n变异型心绞痛n卧位心绞痛心肌梗塞n定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。n急性心肌梗塞诊断，必具备下列3条中的2条q缺血性胸痛的临床病史q心电图动态演变q心肌坏死的血

7、清心肌标志酶浓度的动态改变n心电图n运动负荷心电图n动态心电图 诊断n分级运动负荷心电图n心肺运动试验其他n心脏彩超：EF值 功能评定nNYHA心功能分级n6分钟步行试验冠心病的康复评定重要指标（制定运动处方的依据）n摄氧量和最大摄氧量n无氧阈n代谢当量（METs）摄氧量n摄氧量：摄氧量：机体一定时间内消耗的氧气量n人体活动时需要的能量大多来自碳水化合物和脂肪的氧化，能量的释放是以氧的消耗为基础的，因此可以用摄氧量来表示运动强度最大摄氧量（ VO2max）n概念：机体竭尽全力运动所能达到的峰值摄氧量。n反映个体有氧运动能力（极限）的指标n取决于心肺功能、骨骼肌代谢能力n对于心脏病患者来说VO2

8、max取决于心功能无氧阈n个体在递增运动过程中，有氧代谢不足以供能，启动无氧代谢供能时的运动强度（以VO2或功率表示）n分为乳酸无氧阈和通气无氧阈n反映人体有氧运动能力、耐力水平及训练效果n乳酸阈：人体在递增运动过程中，血乳酸浓度急剧上升的拐点n通气阈正常人无氧阈n运动较少的正常人AT约为VO2max的50%60%n经过耐力训练的运动员AT约为VO2max的70%80%n老年人AT约为VO2max的40%左右最大摄氧量与无氧阈的关系n最大摄氧量是个体在递增运动中能够达到的最大运动强度时的摄氧量（极限）。n它从总体上反映个体心肺的有氧运动能力，心脏、血管、肺、骨骼肌的疾病都会影响到最大摄氧量。

9、n主要与遗传影响n无氧阈是个体在增递运动过程中，能够最大利用最大摄氧量的某个百分比，但又不出现乳酸堆积，这个摄氧量的百分比（运动强度）就是无氧阈。n当运动负荷超过这一阈值，运动就由有氧代谢开始向无氧代谢过渡，通常不能持久。n主要受训练的影响 VO2max AT 普通人 运动员无氧阈是个体利用自身最大摄氧量的能力代谢当量（METs）n用安静时能量消耗水平（摄氧量）来表示运动时能量消耗水平（摄氧量）的一种方法n经测算，成人安静时摄氧量是3.5ml/min/kgn因此将3.5ml/min/kg的能量消耗水平定义为1个代谢当量（安静时的能量消耗水平）。n如果一项运动使个体的摄氧量达到7ml/min/k

10、g，这项运动的强度可描述为2个代谢当量（2METs）。各种活动的强度：静卧：1 自行车(8.8km/h )：4.5静坐：1.15 游泳(18.3m/min)：5.0站立：1.4走路(5km/h)：3正常人最大运动强度是10个代谢当量。冠心病康复的定义n综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练n帮助患者缓解症状，改善心血管功能n在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。n积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。n涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成型术（PTCA）后等n可扩展

11、到尚未发病的人群。冠心病康复的定义n研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；n对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。冠心病患者的康复（2006版）.刘江生.心血管康复医学杂志.2006,15 sup,22-55.康复问题n心血管功能障碍n呼吸功能障碍n全身运动耐力减退n代谢功能障碍n心理障碍n其他:不良生活习惯等康复目的n使冠心病患者在生理、

12、心理、社会职业和娱乐使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。方面都达到理想状态。n阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。n减少再次心肌梗死或猝死的危险。减少再次心肌梗死或猝死的危险。n缓解心绞痛缓解心绞痛冠心病康复对象n劳力性心绞痛，心律失常患者劳力性心绞痛，心律失常患者n病情稳定的心肌梗死患者病情稳定的心肌梗死患者n冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者者n心脏移植术后心脏移植术后n未发病人群的一级预防未发病人群的一级预防心脏康复计划分期nPhase IV住院活动期住院活动期 监测下监测下日

13、间康复计划日间康复计划社区为基础的康复计划社区为基础的康复计划维持期维持期 Phase IPhase IIPhase III56 weeks23 monthsForever3 7 days康复治疗分期n第一期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复。CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。发达国家 37天。n第二期 (院外恢复早期 )：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间56周。n第三期 (院外恢复后期) ：病情处于较长期的稳定状态，或2期过程结束的冠心病患者，PTCA或CABG后的康复也属于此期。 23个月。n第四期 (维持期 ) ：终生维持的锻炼。第一期住院期的康复n目

14、标：早下床、早出院、回归家庭n持续的监护n康复程序：2周、3周、4周康复程序n康复重点：教育、心理调整、运动n运动方式：走步n靶心率：立位休息心率+1020次/min，出院时+30次/minn运动场所：医院第一期康复治疗原理n主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。绝对卧床休息带来的不利影响n长期卧位下的心肌耗氧量增加：长期卧位下的心肌耗氧量增加：q 回心血量增加使心脏前负荷增加回心血量增加使心脏前负荷增加q总血容量减少使心率增快总血容量减少使心率增快q心脏射血阻力增加心

15、脏射血阻力增加n血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。绝对卧床休息带来的不利影响n呼吸影响：呼吸影响：q肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张n运动能力：运动能力：q肌力肌力 ，肌耐力，肌耐力 ，全身耐力，全身耐力n内分泌改变：内分泌改变：q胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌n心理改变心理改变第一期适应征q生命体征稳定q无明显心绞痛q安静心率30次/min，或心率130次/minn运动后收缩压上升30mmHg，下降10mmHg，或血压200/110mmHgn运动后出现眩晕、头昏

16、，或心绞痛、呼吸困难n心电图ST段下移0.2mV，或较安静时下移0.1mV；ST段上移0.2mVn出现严重房、室性心律失常nII-III度房室传导阻滞康复治疗目标康复治疗目标n防止绝对卧床的不利影响和并发症防止绝对卧床的不利影响和并发症n能够进行能够进行一般家庭活动一般家庭活动而不出现心血管症状。而不出现心血管症状。n日常活动：日常活动：走走200米，上下米，上下12层楼，无症状层楼，无症状。n运动能力达到运动能力达到35METS。n运动热量消耗目标是达到每课运动热量消耗目标是达到每课50kcal第二期院外恢复早期的康复n介于急性与陈旧性心梗之间n自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病

17、情稳定性完全确立为止。n56周（心肌梗死疤痕形成需要6周左右）第二期院外恢复早期的康复n特点：持续或经常的间歇监护下运动n康复重点：不合理的生活方式矫正，教育、心理、运动n运动类型：走步是最简单、最广泛、最主要的运动类型。关节活动、体操、活动平板、踏车、臂功率计。n运动强度q出院时确定的靶心率（立位休息心率+30次/min），以后逐渐增加qRPE：11-13级q摄氧量：40-60% VO2maxq代谢当量：4-6n康复场所：医院的设施n运动热量消耗目标是达到每课运动热量消耗目标是达到每课250300kcal第二期康复目标n防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康

18、复效果。n从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活n在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。n避免危险因素的负面影响。n获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。n运动频率：一周有3次有监护的运动课， 4次无监护的家庭运动课n持续时间：1520分钟/课， 逐渐增加至45分钟/课n热身和恢复期运动：各10-15分钟n运动强度的增加原则：先增加运动频率和运动时间，再增加运动强度第二期适应征n患者生命体征稳定n运动能力达到3 代谢当量(METs)以上n家庭活动时无显著症状和体征。第二期禁忌征n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n血液流动学不

19、稳定血液流动学不稳定q血压异常、严重心律失常或心力衰竭血压异常、严重心律失常或心力衰竭n严重并发症严重并发症q体温超过体温超过38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等n出现新的心电图缺血改变出现新的心电图缺血改变n患者对康复治疗不合作患者对康复治疗不合作第三期院外恢复后期的康复n慢性冠心病康复q是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：q陈旧性心肌梗死q稳定性心绞痛q隐性冠心病n自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。第三期院外恢复后期的康复n特点：间歇监护下的运动n康复重点：不合理的生活方式矫正、耐力训练n运动类型：动态运动（走步、慢跑、

20、踏车、游泳等）为主，适当进行抗阻训练。n运动强度：q从40-60% VO2max逐渐增加到60-75% VO2maxq从60-70%HRmax逐渐增加到70-80%HRmaxqHRR法（心率储备法、Karvonen法） 靶心率=（运动时心率-安静时心率）0.40.7+安静时心率 运动时心率：指症状限制运动试验的峰心率qAT点心率： AT点心率的90%-100%qRPE：1216级n运动场所：主要在家庭、公共设施n运动时间q热身520分钟q运动持续时间2040分钟q病情较重者可间歇运动，运动:休息时间=1:1n运动量=运动强度时间n热卡消耗(kcal)=(METs 3.5 Kg体重分钟) 100

21、0 5n如，某人60Kg体重，运动强度为6METs，持续时间45分钟n运动消耗热量=(6 3.5 60 45) 1000 5=283.5kcaln院外恢复后期结束时患者运动热量消耗目标是达到每课300400kcaln运动频率：每周35次n2006年AHA/ACC冠心病二级预防指南认为：至少每周5天进行3060min适当强度的体力活动，如快走。第三期康复目标n在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。n进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。n最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。第

22、三期康复原理n外周外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。应性的改变。n中心中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。应性改变。n降低冠心病的降低冠心病的易患因素易患因素。外周作用机理外周作用机理长期的有氧训练长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的利用率（1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的）毛细血管的 数量和口径数量和口径（3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高氧氧运运输输效效率率的的提提高高定量运动时，定量运动时

23、，循环需求相对循环需求相对神经适应神经适应性改变性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量血液儿茶酚胺含量HR运动反应运动反应SBP运动反应运动反应心输出量心输出量心脏作功量心脏作功量心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失中心效应中心效应n指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。第三期适应征n临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后，安装起搏器后。n过去被列为禁忌证的一些情况如病情稳定的心功能减退、室壁

24、瘤等现正在被逐步列入适应证的范畴。第三期禁忌征n充血性心力衰竭n未控制的心律失常n严重瓣膜病n未控制的高血压n功能贮量5METsn场所：利用公共设施锻炼运动处方n定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。运动方式的选择n原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。q目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采

25、用有氧运动，即耐力运动。q大肌群运动n常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。运动强度的选择n运动处方的核心n运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。n选择原则：个体化、安全性n靶强度：必须达到一定训练阈值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种阈值的训练强度称靶强度。运动强度的指标一nVO2max%：q心电运动实验中直接或间接计算。q50%70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。q80%，则对老年人和患者危险性增加。q50%，则达不到训练效果。运动强度的指标二n心率：心率：q心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测

26、，心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。国际通用方法。q运动中允许达到的心率称为运动中允许达到的心率称为靶心率靶心率。靶心率计算方法nJungman法：q靶心率=180（170）-年龄（岁）q缺点：未考虑原先心脏的功能状态nKarvonen法q靶心率=（最大心率-安静心率） （60%80%）安静心率q两者均未考虑个体差异n心电运动试验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%85%。q缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。运动强度的指标三n代谢当量（METs）：q由心肺运动实验直接检测VO2maxq由VO2max计算出最大METsq取最大METs的60%70%做为运动强度q优点：用于指导日常生活活动。运动持续时间n运动训练时间q运动时间太短，达不到训练