风险评估报告(GMP认证缺陷项风险评估)-

1、.片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）药品GMP 认证现场检查缺陷项质量风险评估报告1. 目的为完善公司生产质量管理体系，提高药品生产质量管理水平，在生产过程中防控质量事故的发生，促进公司的健康发展，依据2010 年版 GMP 及实施指南，对2015 年片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）药品GMP 认证现场检查不合格项进行质量风险分析评估，根据风险等级，采取纠正措施，将质量风险降低至可接收水平，确保产品质量。2. 概述2015 年 11 月 21 日至 11 月 23 日， 四川省食品药品管理局委派GMP 认证检查组对我公司申请片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处

2、理提取）GMP 认证进行了为期三天的 GMP 认证现场检查。检查组现场检查情况为：无严重缺陷项，主要缺陷项1 项，一般缺陷 12 项。3. 范围本次评估范围：对 GMP 认证主要缺陷项 1项，一般缺陷 12 项逐项进行风险评估。4. 职责4.1质量部 QA 室质监员：负责本风险评估报告的起草。4.2质量部经理：负责本风险评估报告的审核。4.3质量总监（质量受权人）：负责本风险评估报告的批准。4.4质量管理员：负责本风险评估报告监督实施。5. 内容5.1定义质量风险管理： 是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。是通过掌握足够的知识、事实、数据

3、后，前瞻.性地推断未来可能会发生的事件，通过风险控制，避免危害发生。风险：危害发生的可能性和严重性的组合。危害：对健康的损害，包括由于产品质量或可获得性下降引起的损害。危害源：产生危害的潜在根源。可能性：危害源发生的可能程度，程度可以用不同等级来表示。严重性：危害源有可能造成的后果。可能会产生不止一种的后果，后果可以定性或定量表述。风险评估：对信息进行综合处理的系统化过程，支持风险管理过程中的风险决策。包括风险识别、风险分析和风险评价在内的全部过程。信息可以包括历史数据、理论分析、基于可靠信息的见解以及利益相关者的关注。利益相关者为可以影响风险、受到风险影响或自认为会受到风险影响的任何个人、团

4、体或组织，如病人、医护人员、管理机构和药品生产企业。风险识别：根据风险提问和问题描述，系统地使用信息来识别潜在危害源。风险分析：对所确定的危害源有关的风险进行估计。风险评价：用定性或定量的方法， 将被评估的风险与既定的风险准则进行比较，以确定风险的显著性。风险准则：评价风险严重性的依据。包括相关的成本及收益，法律法规要求，社会经济及环境因素，利益相关者的态度，优先次序和在评估过程中的其他要素。风险控制：实施风险管理决策的行为。包括降低和/ 或接受风险的决定。风险降低：采取措施减少危害发生的可能性和严重程度。在采取降低风险的措施时，可能会引入新的风险或增加已有风险的严重性，可能需重新进行风险评估

5、。风险接受：接受风险的决定。取决于风险准则。风险沟通：决策者和其他利益相关者之间交换或分享关于风险的信息。风险回顾：在风险管理过程中，考虑新的知识和经验的一个步骤。.5.2风险管理小组组成序号姓名部门职务主要经历和专长01XX企业负责人组长从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管理经验02XX质量总监风险管理流从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管理经验程负责人03XX生产总监组员从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管理经验04XX设备工程部组员从事设备管理多年，有较丰富风险管理经验经理05XX质量部 QA组员06X生产部经理组员07X车间主任组员08X车间主任组员09X质量部 QA

6、组员10X供应部经理组员11X质量部经理组员12XQC 室主任组员13XX生产部操作员从事药品质量管理多年，有一定风险管理经验从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验从事药品生产管理多年，有风险管理经验从事药品生产管理多年，有风险管理经验从事药品质量管理多年，有一定风险管理经验从事药品设备采购多年，有风险管理经验从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验从事药品生产操作多年，有风险意识5.3风险可接受准则根据公司风险管理制度，本风险管理方法和工具为故障模式与影响分析(FMEA) ，我们从风险的严重性、发生可能性、可识别性3 个方面对风险优先级别进行评

7、估，并采取相应纠正措施对风险进行控制，必要时对潜在的问题进行深入分析，采取预防措施，以确保质量风险控制在可接受水平，防止质量事故的发生，确保产品质量。.风险的评价：参照以下表格对该危害源的严重性、可能性、可识别性（ 检测性）进行定量。即将不同水平以数值区间区分开，并将不同水平等级数值化。严重性定量：严重程度（ S）描述高（3）直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、 完整性或可跟踪性。此风险可导致产品召回或退回。未能符合一些 GMP 原则，或直接影响 GMP 原则，可能引起检查或审计中产生偏差。危害生产厂区活动。中（2）尽管不存在对产品或数据的相关影响， 但仍间接影响产品质量要素或工艺与

8、质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。低（1）尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响， 但对产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、 完整性或可跟踪性仍产生较小影响。5.3.2 检测性定量：可检测性（ D ）描述低（3）通过周期性手动控制可检测到错误或不存在能够检测到错误的机制中（2）通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误高（1）自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺）可能性定量：可能性（ O ）描述高（ 3）容易发生，如：手工操作中的人为失误。.中（ 2）很少发生，如：需要初始配置或调整

9、的自动化操作失败低（ 1）发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败5.4对风险评价RPN（风险优先系数）计算，将各不同因素相乘：严重性、可能性及检测性（可识别性），可获得风险系数（RPN = S*D*O ）。高优先级水平： RPN 12 27，此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及 / 或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。中优先级水平：RPN 6 9，此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/ 或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，根据评估，必要时应经过验证。低优先级水平：

10、RPN 14，此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。6. GMP 认证缺陷项风险分析评估表.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可严 可可潜在失败检检 P序重能PR重 能风险的来源风险调查/ 故障后风险分析测高 中低采取的措施实施情况测 R号性性N性 性果性性 NSOSODD对中药材（中中药材（中未能充分取样人员存在将异通过对抽取的混合样品按质量标准全项检验药饮片）取样考虑中药常包件作为正常检控制物料的质量，合格后方可放行投入使用，药饮片）取样时的异常包件材的不均验样品取样的可能对产品质量无影响，同时修订中药

11、材（中标准操作规未作出规定一性，可药饮片）标准操作规程 ，增加“异常包件单程未对中药01（附录 8取能对中药3126中独抽样检验的规定” ， 按公司变更管理制3113材取样时可样第二十四材取样的度进行文件变更流程，对取样人员进行培能发现的异条）代表性有训后生效，中药材（中药饮片）取样人员严常包件情况影响格执行，计划完成期限 2015 年 11 月 26 日。作出规定变更关闭后相关资料质量部QA 室负责归档。部分房间未安前处理提取不能有效认证时正值冬季， 未由设备工程部负责安装纱窗，责任人贾继道，装纱窗（第四车间和质量防止昆虫全面考虑其它季节计划完成期限 2015 年 11月 29日，留存影像0

12、2十三条）部的部分房和蚊蝇的防止昆虫等进入的3216中资料，安装纱窗后能有效防止昆虫和蚊蝇的3113间未安装纱进入措施。在未安装纱窗进入。该纠正措施完成后相关资料由质量部QA 室负责归档。窗的情况下， 容易导致昆虫等异物的进入。部分中间站物中药固体制经调查，操作人员对 中间站由于每个单包件都贴具了物料/ 产品标识03料无货位卡，剂车间洁净由于 QA(暂存间 ) 管理制度2214低卡，标明了品名、批号、规格、数量、加工3113仅有物料标区中间站存人员和班理解不深刻， 只在每及质量状态、操作日期等，不同批次物料均.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估

13、风险控制认（剩余风险级评估）严可可潜在失败可严 可序重检PR检 P风险调查/ 故障后能低采取的措施实施情况重 能风险的来源风险分析测高 中测 R号果性性N性 性S性性 NOS ODD签，设施未严放的中间产组长监督个单独包件上贴具集中存放，不会发生混淆，且中间站物料帐格进行定置管品五淋化石不力造成了物料 / 产品标识准确完整，物料及产品流向做到了有效控制，理（第四十七浸膏粉（批的。该缺卡；操作人员对定对产品质量无影响，车间物料管理员立即增条）号：陷的产生置管理制度 理解不加货位卡，留存影像资料；车间主任宋军立151101 ）、待为偶发原深刻，台秤外、地垫、即设置台秤、地垫、移动除尘设施有序存放包

14、装产品五因。移动除尘设施虽然的标识，留存影像资料。生产部经理赵智程淋化石胶囊集中存放， 地面未有负责检查整改结果， QA 质监员跟踪确认。 该（批号：明显区域标识， 对生纠正措施计划完成期限 2015 年 11 月 26日。151101 ） 无产秩序可能造成一货位卡，部分定影响功能房间的台秤、地垫、移动除尘设施等未设置有序存放的标识.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可严 可可潜在失败检检 P序重能PR重 能风险调查/ 故障后测高 中低采取的措施实施情况测 R风险的来源风险分析性N性 性号果性性性 NSOSODD

15、中药固体制剂经查，是操作无防止粉颗粒分装间空调为中药固体制剂车间启动偏差管理制度，操车间颗粒分装人员将进料尘扩散的直排，且房间相对于作人员做应急处理，严格执行生产过程管间内全自动包口盖清洁干措施，现洁净走廊呈负压， 不理制度要求，立即盖上清洁干燥的料口盖，装机无料口盖燥后存放于场操作人会造成粉尘扩散， 对留存影像资料。 计划在 2015 年 11 月 26日完（第五十三器具存放间，员可能吸产品质量基本无影214成偏差处理单内容。偏差处理结束后相1111042低关资料由质量部 QA 室负责归档。条）未及时盖上入少量粉响。进料口， QA尘，该缺人员开工前陷的产生确认不力造为偶发原成的。因。固体制剂

16、车间主要是中药易对中间对产品重差检测可质量部按公司变更管理制度进行车间辅中控室设有纯固体制剂车产品重差能产生影响。 由于 D助房间内部变更，将未设纯化水管及清洁水化水管及清洁间厂房设计检测产生级洁净区的温湿度槽的不合格品暂存间与中控室进行调换，并水槽，且无温考虑欠周到，影响。控制范围要求 （温度216中安装温湿度计，及时记录温湿度，同时满足1111053湿度计。（第五更多考虑崩18 -26 、相对湿中控室检测环境和车间设置不合格品暂存间十六条）解时限检测、度 45%-65% ）与天的要求，留存影像资料，质量部跟踪变更执密封性测试平的最佳检测环境行情况至变更关闭， 计划在 2015 年 11 月

17、 28对纯化水的（温度 18 -26 、日完成变更申请表 ，责任人质量总监邹亚.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可潜在失败可严 可序重检PR检 P风险调查/ 故障后能低采取的措施实施情况重 能风险的来源风险分析测高 中测 R号果性性N性 性S性S性 NOODD需要，忽略了相对湿度玲。变更完成后相关资料由质量部 QA 室负责归精密天平的55%-75% ）相差不档。最佳检测环大，再通过天平的年境要求。度检定及公司每月两次自效、 制定中间产品及成品重差内控标准控制质量， 能够保证产品质量。质量部阴凉留阴凉留样室未考虑

18、内留样成品为试生产参考 GSP 规范的要求进行分区隔离存放，质样室未将内服内存放有外服和外用批次，其内外包装均量部 QC 室负责进行分区存放管理， 用空白留样和外用药贮存用药（儿肤康药的分区用模拟上市包装的柜将外用药和内服药隔离，分区存放，阴凉留样区域明显隔断搽剂，批号：存放空白包装材料进行室设有前后两个进口，外用药和内服药分别从各（第五十七151001、包装，密封良好， 可1 12自进口进入，不同进口的门牌分别标识为“口服11 1 1061510022低条）、保证产品贮存期的药阴凉留样室” 和“外用药阴凉留样室”，留存影151101 ） 和安全性和质量一致像资料。责任人 QC 室主任何燕，计

19、划于 2015内服药（小儿性，风险发生几率和年 11 月 27 日完成。该纠正措施完成后， 相关资氨酚黄那敏水平均较低。料质量部 QA 室负责归档。颗粒，批号：.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可潜在失败可严 可序重检PR检 P风险调查/ 故障后能低采取的措施实施情况重 能风险的来源风险分析测高 中测 R号果性性N性 性S性性 NOS ODD151001、151002、151003 ），未分库存放原料库建造方存放有对乙不能有效原料药库房有屋顶，通过库管人员每日巡查，同时库房设置有有式未能够充分酰氨基酚（批防止粉

20、尘无密封隔离天花板，效防止昆虫等异物进入的控制措施（挡鼠板、满足物料的贮号： 150602 ，空气中的少量粉尘，灭蝇灯、门缝密封胶片） ，可对风险进行控制。存(第五十八数量：如进入会落在物料因公司综合仓库二设有不合格品库，且有天花条）条件325kg ）的原外包装上。 虽然原料板，面积可满足原料药贮存要求，设备工程部按料药库房顶药均为内外双层包照变更管理制度流程提出变更申请，将综合07部无天花板装，可有效阻止粉尘3 2 16中库房二中的不合格品库与原料库进行调换，供应1 1 1 1进入内层包装， 但对部配合实施，质量部批准并跟踪变更执行情况，贮存物料发生内外直至变更关闭，留存影像资料。计划完成期

21、限包装均破损， 库管人2015 年 11 月 28 日。变更完成后相关资料由质员未及时发现处理量部负责归档。时，物料有可能发生污染。.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优先风险控制级严可潜在失败可序重检PR风险调查/ 故障后风险分析能高 中低采取的措施实施情况风险的来源性测N号果性S性OD生产设备清洁前处理提取清洁状态设备清洁可能发生生产部负责重新设计清洁状态标识卡，留存状态标识不完车间、固体制标识设计未经复核的情况， 造影像资料，计划完成时间2015 年 11 月 24整（第八十七剂车间部分不完整，成其清洁效果合格日，责任人生产部经理赵智程，该纠正措施完条

22、）功能房间内原标识设判断有误， 风险水平成后，相关资料质量部 QA 室负责归档。的设备清洁计 仅 有中等。由于各工序有状态标识上“ 已 清清场合格证， 同时清08无清洁时间、洁”文字场记录纳入批生产32 16中有效期、清洁描述，无记录的相关管理控人及复核人清 洁 时制，风险可控制度内容间、清洁高。人、有效措施结果确认（剩余风险评估）可严可检P重能测R性性性NSOD1111期项、复核人项，质量控制室仪使用频率较高对 GMP器校准规程不的仪器，如高效第二百二09 够全面（第二液相，强制检定十一条项期限为 2 年，在下第7点百二十一条）此两年期间内， 内容理解企业无自校规不全面，高效液相经检定投入使

23、质量部 QC 室按照变更管理制度要求，用一段时间后（超过半新增检验仪器、设备期间核查标准操作规年），可能发生微小2112低程（ BC-JF-0080-V01），规定使用频率高的飘逸而影响检验结高效液相色谱仪、紫外-可见分光光度计等定果。但高 效液相本身期内部校准频率，文件由质量部经理批准，1111.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可潜在失败可严 可序重检PR检 P风险调查/ 故障后能低采取的措施实施情况重 能风险的来源风险分析测高 中测 R号果性性N性 性S性S性 NOODD程着重点放允许存在± 2%

24、的误对 QC 人员进行培训合格后生效，QA 人员在了精密差，同时每次实验均跟踪变更实施情况至变更关闭，相关资料由仪器的检按规定进行了系统质量部 QA 室负责归档。定方面适应性实验， 消除系统误差，总体风险水平较低个别检查标准杂质检查对 GMP操作规程和质量标质量部 QC 室按照变更管理制度要求，操作规程和质标准操作规第二百二准未规定杂质检查修订杂质检查标准操作规程和石韦质量标准内容不程和石韦十 三 条取用数量， 可能造成量标准，在以上文件中规定各类药材杂质检全；个别检验质量标准 中【四】、检验人员实验时无查取样量；修订小儿氨酚黄那敏颗粒理化检记录编码编制对石韦的杂【六】7依据而随意称量， 但验

25、记录和微生物检验记录的编码，统一为同连续性欠缺；质检查项规内容理解石韦检验记录中规1 12一个文件编码。 质量部经理批准变更， 对 QC1 1 110定3%，但2低1图谱的表示不不深刻；定取样量 30g ，检验人员进行培训合格后生效， QA 人员跟踪变更符合规范（第未规定操作检验人员人员按记录规定进实施情况至变更关闭， 相关资料由质量部QA二百二十三条时具体的石对检验行了称量检验， 检验室负责归档；【四】【、六】7） 韦检 验 取 用测试管理结果可信； 小儿氨酚质量部 QC 室启动 偏差管理制度 ，严格执数量；小儿氨制度执黄那敏颗粒（批号：行检验与测试管理制度 ，用彩色蜡笔绘制酚黄那敏颗行不到

26、位151001 ）的成品检薄层色谱图，留存空白检验记录。 计划在 2015.评估对象：GMP 认证缺陷项质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可潜在失败可严 可序重检PR检 P风险调查/ 故障后能低采取的措施实施情况重 能风险的来源风险分析测高 中测 R号果性性N性 性S性S性 NOODD粒（批号：验记录中， 理化检验年 11 月 29 日完成偏差处理单内容。偏151001 ） 的和微生物检验记录差处理完成后相关资料由质量部QA 室负责成品检验记分别编码， 薄层色谱归档。录中编码不2 图斑点未用颜色蜡完整，薄层色笔标识，对产品检验谱图斑点未结果

27、判断影响小， 风用颜色蜡笔险等级低标识，不能直观反映薄层情况前处理提取车前处理提取水蒸汽可该风险对炮制过程设备工程部负责延长水蒸汽排放管道引入主间药材炮制间车间窗外未能进入药药材质量影响小， 风管下疏水阀排放井，对水蒸汽的排放达到有外水蒸汽排放采取有效措材 炮 制险等级低。效控制，留存影像资料，责任人设备工程部管道未进行有施对水蒸汽间，对操21 12低经理贾继道， 计划完成时间 2015年11月291 1 1111效控制（附录的排放进行作间能见日，该纠正措施完成后， 相关资料质量部 QA 室5中药制剂有效控制， 主度产生影负责归档。第十条）要是施工时响。水蒸汽管道.评估对象：GMP 认证缺陷项

28、质量风险评估表风险优先措施结果确风险识别风险分析风险评估风险控制认（剩余风险级评估）严可可潜在失败可严 可序重检PR检 P风险调查/ 故障后能低采取的措施实施情况重 能风险的来源风险分析测高 中测 R号果性性N性 性S性性 NOS ODD排放口外接段较短造成的收膏容器规格中药提取车主要是收更多考虑浸膏方便前处理提取车间严格执行生产过程管理制不统一，不利间收膏间内，膏口离地在冻库贮存和转运，度，统一收膏桶的规格，考虑收膏口与地面于操作（附录现场放置的距离比较而未充分考虑防止的距离，只使用规格较小的不锈钢桶收膏，5中药制剂收膏桶有大短，大桶交叉污染。 大小桶均将大规格桶搬离收膏间， 清洗消毒后按照 物第十一条）小两种规格，不 便 操经过消毒后使用， 而料及人员进