颈动脉狭窄的影像学检查.总结

1、中日友好医院心脏血管外科杨煜光樊雪强写在课前的话颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄。颈动脉狭窄的影像学检查方法有多普勒超声（DUS ）、数字减影血管造影（DSA ）、磁共振血管造影（MRA ）、CT 血管造影（ CTA）等。通过本课程学习，您将能明确各种影像学检查的相关知识。一、颈动脉狭窄的超声诊断目前颈动脉狭窄的超声诊断和CTA 诊断或DSA诊断相比，符合率约达到84.5%，所以绝大多数的病人可以通过颈动脉超声检查能够明确诊断。2003年美国放射学会针对颈动脉狭窄的超声诊断提出了专家共识，达成了统一标准。（一）三个经典的临床试验1. 北美有症状颈动脉内膜切除术试验(NA

2、SCET)患者入选标准为曾患有短暂性脑缺血发作或脑卒中，目前基本康复的患者。研究结果显示，ICA直径狭窄率>70%的 659名患者，被分为两个组，一组接受CEA 并药物治疗，另一组仅进行药物治疗。随访18个月，前一组同侧致死性或非致死性脑卒中的发病率为7.0% ，而后一组为 24%，差异具有显著统计学意义（P<0.001 ），实验终止。经手术治疗后脑卒中发生率绝对减少17% ，相对减少71%； ICA 狭窄率 50% 69%的患者，也可受益于 CEA 。观察5 年的结果是，CEA 并药物治疗组术后脑卒中和死亡率为15.7% ，而仅药物治疗组为22% ； ICA 直径狭窄率<5

3、0% 的患者， CEA 并药物治疗的效果不明显，与单纯药物治疗组无统计学差异。总的来说，对于有症状的ICA狭窄患者，直径狭窄率>70%， CEA 治疗价值最高，狭窄率50% 69%的治疗指征次之。2. 欧洲颈动脉外科手术试验(ECST)患者入选标准同NASCET试验。结果显示，ICA直径狭窄率>70%者，CEA 组患者在术后3 年内同侧脑卒中发病率为12.3%，而药物治疗组则为21.9%，有显著的统计学意义；ICA直径狭窄率30% 49%和 50% 69%的患者， CEA 手术无效；ICA直径狭窄率<30%者，CEA 手术治疗有害。3. 无症状颈动脉硬化研究(ACAS)对于有

4、高风险因素、无症状、直径狭窄率60% 99%的 ICA狭窄患者进行了CEA治疗， 研究 CEA 的预防性效果。平均随访期2.7年，单纯药物治疗组5 年同侧脑卒中和死亡率之和为11%，而CEA 并药物治疗组为5.1%， CEA 并药物治疗组的绝对风险减少5.9%，相对风险减少53%。因此，对于无症状ICA 狭窄患者CEA 疗效并不佳，即使重度ICA狭窄，CEA 治疗指征也不高。（二）专家共识1. 颈内动脉应该用灰阶、彩色及脉冲多普勒超声检查。2. 灰阶和多普勒超声诊断： 颈内动脉狭窄应分为以下几个等级： （ 1 ）正常（无狭窄）；（ 2 ） <50% 的狭窄；（ 3 ） 50% 69% 狭

5、窄；（ 4 ） 70% 的狭窄至接近闭塞；（ 5 ）接近闭塞； （ 6 ）完全闭塞。诊断颈内动脉狭窄的首要指标是什么？如何对颈内动脉进行超声诊断？3. 颈内动脉收缩期峰值血流速度(PSV) 、二维和（或）彩色多普勒超声图像发现斑块是诊断颈内动脉狭窄并分级的首要指标。另外，还有两个指标： 颈内动脉与颈总动脉的收缩期峰值血流速度比值、颈内动脉舒张末期血流速度。从临床或技术方面考虑，颈内动脉收缩期峰值血流速度不能反应颈内动脉狭窄的程度时，这两个指标也可应用于诊断。4. 颈内 动脉 的超声 诊断应 包括 ：（ 1 ）正 常：颈 内动 脉收 缩期 峰值 血流 速度<125cm/s，无斑块并无内膜增

6、厚；（ 2 ） <50%的狭窄：颈内动脉收缩期峰值血流速度 <125cm/s ，有斑块或者内膜增厚； （ 3 ） 50% 69% 的狭窄： 颈内动脉收缩期峰值血流速度为 125 230cm/s ，有斑块；（ 4 ） 70% 的狭窄至接近闭塞；颈内动脉收缩期峰值血流速度 >230cm/s ，有明显斑块及管腔狭窄； （ 5 ）接近闭塞：彩色多普勒超声显示颈内动脉管明显狭窄；（ 6 ）完全闭塞：二维超声显示无明显残存的管腔，脉冲、能量、彩色多普勒超声显示无明显血流信号5. 最终的报告应包括流速测量、二维和彩色多普勒超声表现。如果存在局限性也应该提到。结论应该采用上述分级法评估颈内动

7、脉狭窄程度。 专家组还提到了颈动脉超声检查的各种技术因素、评估认证颈动脉超声检查质量方法和有待于进一步研究的一些重要问题。（三）诊断标准1. 美国专家组关于灰阶和多普勒超声诊断ICA狭窄的标准：2. 澳大利亚 Newcastle 心血管中心的标准（ 1 ）颈总动脉（ CCA ）狭窄：正常：超声检查无斑块， PSV<100cm/s ；直径狭窄率 <50% ：灰阶超声可见斑块， PSV<130cm/s ；直径狭窄率 >50% ：灰阶超声可见斑块，局部血流增速 100% ，最高 PSV>130cm/s ，且伴有狭窄即后段湍流；闭塞：彩色和多普勒超声观察CCA内无血流。率

8、（ 2<50%）颈外动脉（ECA ）狭窄：正常：无斑块，PSV<200cm/s：灰阶超声可见斑块，PSV<200cm/s；直径狭窄率>50%；直径狭窄：灰阶超声可见斑块，PSV>200cm/s；闭塞：彩色和多普勒超声观察ECA 内无血流。在闭塞处远端的颈外动脉分支，可能看到反向血流，血液反流至闭塞段以远的颈外动脉。二、数字减影血管造影（DSA）DSA 有清晰的图像质量，能明确颅内的优势供血，还可以明确判断血流方向，可以同时进行PTA/STENT治疗，所以目前仍是判断颈动脉狭窄程度的“金标准”。如图为很清晰的颈动脉狭窄的图像。进行DSA操作时， 需要首先进行主动脉弓

9、的造影，明确三分支的情况和弓的类型，然后进行超选择性的血管造影，可发现颈动脉的狭窄。（一）测量方法1.NASCET：是临床最常用的方法，它根据最狭窄部位的血管直径和颈内动脉远端相对正常部位的血管直径的比例算出狭窄率。2.ECST ：根据狭窄部位的血管直径和颈动脉窦部位的直径的比例算出狭窄率。（二）DSA的局限性DSA 也有一定的局限性，它受投照体位影响，而且这种检查难以观察血管腔内情况。（三）3D-DSA3D-DSA可以多角度进行测量；对病变的狭窄程度、病变的长度、斑块大小、溃疡位置、甚至溃疡的面积都能进行测量，可全面了解颈动脉狭窄的情况及斑状的性状。（四）VA-DSAVA-DSA可以直接模拟

10、血管内镜的功能，可以通过观察管腔内情况了解斑块的位置、形态、大小，对进一步的治疗提供了很好的帮助。（五）DSA的优缺点1. 优点：有清晰的图像质量；可明确判断血流方向；可明确颅内的优势供血；可以同时进行 PTA/STENT 治疗；有很好的敏感性、特异性。2. 缺点：只能单纯的进行直线狭窄率的测量；无法了解管腔内情况；无法显示斑块的性状；并发症的发生率在2% 4% 。以下不属于数字减影血管造影DSA 缺点的是（）A. 反映单纯的直线狭窄率B. 无法了解管腔内情况C. 敏感性、特异性均较低D. 无法显示斑块的性状正确答案： C解析：数字减影血管造影DSA 具有较高的敏感性与特异性，目前仍是判断颈动

11、脉狭窄程度的 “金标准 ”。因而答案选C三、CT 血管造影（CTA）CT 血管造影的优点是什么？与DSA 相比有什么优势？CTA 近年来得到了快速的发展，在评估脑血管病方面有较大优势，尤其是多层螺旋CT血管造影（MSCTA），它扫描速度快、密度和空间分辨率高，可直观、精确地表现斑块的性状，对治疗有很好的指导作用。CTA可以提供全部血管的轴位像，从而清晰地显示颈动脉、脑血管疾病。MSCTA在评价狭窄程度、长度及钙化斑方面有显著优势。与DSA相比， 薄层扫描CTA可以显示更多的不规则斑块和溃疡。四、核磁血管成像（MRA）MRI属于非侵袭性检查，不需应用造影剂，对高危肾功能异常的病人来说是一个很好的

12、选择。MRA可以对管腔内斑块性状做进一步了解。磁共振直接血栓成像（MRDTI）可以清楚显示斑块内部结构，高信号提示复杂斑块，与脑缺血事件相关。高频 MRI能分辨出斑块的纤维帽、脂质坏死核心、钙化和出血等情况。急性疾病MRI表现为高密度影像，慢性疾病表现为低密度影像。3DCE-MRA与 DSA的比较如下表所示：已经证实了不稳定斑块的表面糜烂、溃疡、破裂激活了凝血系统，引起的血栓形成是引起临床事件的最重要机制。颈动脉狭窄影像学意义是提供诊断依据，也可作为治疗方式选择的依据。五、冠状动脉狭窄冠状动脉可分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉包括前降支和回旋支，前降支又分为对角支和隔支，回旋支分支到钝缘

13、支；右冠状动脉有锐缘支和后降支。冠状动脉的分段如下图所示：冠状动脉造影血管评价： （ 1 ） TIMI 0级：冠脉的阻塞远端无血流，完全梗塞；（ 2 ）TIMI 12级：冠脉部分再通； （ 3 ） TIMI 3级：冠脉完全正常，远近端前向血流速度相同；（ 4 ） PAMI 3级：血管在3 个心动周期内完成造影剂着色。尽管超声、计算机X 射线断层成像(CT) 、磁共振成像(MRI) 等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高，但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准 ”。颈动脉狭窄程度的判定依据动脉造影结果。书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书籍是最贵重