首次、病志.总结

1、常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396首次病志（一）2013 年 12 月 26 日 22001. 病例特点：临床表现： 患者系中年女性， 52 岁，因上腹疼痛 2 天，加重伴恶心呕吐 5 小时入院。既往有“高血压病、 风心病、支气管哮喘” 最高血压为 220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:80次 / 分 R:21 次 / 分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，

2、双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧 0.5cm 处，心界无明显扩大， 心前区未触及震颤。 心率 82 次/ 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期 3/6 级吹风样杂音。 未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。辅助检查： 缺。2. 拟诊讨论：因上腹疼痛 2 天，加重伴恶心呕吐5 小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为 220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物

3、过敏史。体查：T:36.4 P:80 次/ 分 R:21 次/ 分BP:100/60mmHg口唇无发绀，颈静脉无怒张， 双侧胸廓对称无畸形， 双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音， 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧 0.5cm 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率 82 次 / 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期 3/6 级吹风样杂音，。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。鉴别诊断：胃肠穿孔：患者上腹疼痛， 体查麦非氏点压痛， 腹肌紧张，无反跳痛，肠鸣音活跃， 应考虑此病可能， 但一

4、般伴有反跳痛， 腹部立位平片可见隔下游离气体，可鉴别。入院诊断：（1）腹痛查因： 慢性胃炎急性发作？慢性胆囊炎急性发作？胰1常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396病志（二）腺炎？（ 2）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全心功能级（ 3）高血压病 3 级 极高危（ 4）慢支并感染3. 病例分型： C 型4. 诊疗计划：（ 1）告病重，内科护理常规、一级护理、陪护、禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持治疗。（2）完善三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超、胸腹部平片等相关辅助检查。（3）待检查结果出来后调整及完善诊疗计划。医师签名：2013

5、年 12 月 27 日 10:00科主任查房记录今晨随熊武科主任主治医师查看病人，患者系中年女性，52 岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5 小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查： T:36.4 P:80次/ 分 R:21次/ 分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm 处，心界无明显扩大，

6、心前区未触及震颤。心率82 次/ 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。熊武科主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1. 目前诊断：（1）腹痛查因：慢性胃炎急性发作？慢性胆囊炎急性发作？胰腺炎？（ 2）风心病二尖瓣狭窄并关闭不全心功能级（3）高血压病 3 级 极高危（ 4）慢支并感染 2. 继续完善相关辅助检查。 3. 予以禁食、 抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持2常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：

7、1-131396病志（三）治疗。遵嘱执行。医师签名：2013 年 12 月 28 日 10:00副主任医师查房记录今晨随蒋晶副主任医师查看病人，患者系中年女性， 52 岁，因上腹疼痛 2 天，加重伴恶心呕吐 5 小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为 220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详， 无手术外伤史， 无输血史，无药物及食物过敏史。体查： T:36.4 P:80 次/ 分 R:21 次 / 分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，

8、心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。 心率 82 次 / 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6 级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张， 腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。检查结果回报示 : 胸片示：心影改变，心脏彩超示：考虑风心病（ 1）二尖瓣狭窄并轻度 关闭不全（ 2）三尖瓣关闭不全 主动脉关闭不全；全心功能减退。腹部 B 超示：脂肪肝、胆汁淤积、左肾萎缩、双肾小结石 。心 电图 示： 心房纤 颤、 T 波改变 、血常 规示

9、 ： WBC8.6*109/L、RBC2.69*1012/L 、 PLT181*109/L ，肝功能天门冬氨酸氨基转移酶112U/L、165U/L 、 总胆 红素 101.9umol/L 、直 接胆 红素 28.8umol/L, 肾功能：尿素 9.24mmol/L 、肌酐 187.8 umol/L ，心肌酶：肌酸激酶 195U/L、脂肪酶 1859.4U/L 、 a 淀粉酶 1704.3 U/L， 蒋晶副主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析 1. 目前诊断：（1）胰腺炎（ 2）胆囊炎（ 3）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能级 （ 4）高血压病 3 级 极高危（ 5）慢支并感

10、染（ 6）慢性肾功能不全 2. 继续完善相关辅助检查。 3. 予以禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持。医师签名：2013 年 12 月 30 日 10:00会诊记录患者因上腹疼痛2 天，加重伴恶心呕吐5 小时入院，为求进一步确诊， 今请外科3常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396病志（四）医生会诊，外科医生看过病人后，会诊意见：患者现外科情况主诉腹痛，主要表现为剑突下压痛莫飞氏征（ +）、腹水（ - ），体查：全身皮肤巩膜明显黄染，结合其 B 超、化等检查结果，诊断如下 :1 、急性胰腺炎 2、黄疸查因。处理意见：转外科治疗。病人要求不

11、转科，复查血常规、血淀粉酶、肝肾功能、 E4A、血糖、糖化血红蛋白，继续观察。医师签名：2014 年 1 月 2 日 10:00今晨查看病人，患者诉腹痛基本消失，无恶心呕吐。精神可、禁食、睡眠一般，大小便正常。查体； T:36.4 P:82 次 / 分 R:20 次/ 分 BP:110/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率 82 次 / 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期 3/6 级吹风样杂音。 未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张， 腹壁紧张，无腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。 复查血常规 W

12、BC11.3*109/L、RBC87g/L、PLT168*109/L, 胆红素 96.9umol/L 、直接胆红素 41.3umol/L 、尿素 12.05mmol/L 、肌酐 120.3umol/L 、脂肪酶 460.7U/L 、a- 淀粉酶 212 U/L，尿 10A尿胆原（ +），蛋白质（ +- ），尿常规、糖化血红蛋白正常，治疗同前。医师签名：2014 年 1 月 5 日 10:00今晨查看病人，患者诉腹痛消失，无恶心呕吐。精神可、流质饮食、睡眠一般，大小便正常。查体；T:36.3 P:84次 / 分 R:20次/ 分 BP:110/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖

13、搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82 次 / 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。复查血常规WBC6.3*109/L、 RBC89g/L、PLT1228*109/L, 胆红素 71.7umol/L 、直接胆红素 34.2umol/L 、尿素 7.86mmol/L 、肌酐 122.2umol/L 、脂肪酶 411.5U/L 、 a- 淀粉酶 260 U/L，尿 10A 尿胆原（ +），尿常规、糖化血红蛋白正常，治疗同前。医师签名：4常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396病志（五）2014

14、 年 1 月 8 日 10:00今晨查看病人，患者诉腹痛消失，无恶心呕吐。精神可、睡眠一般，大小便正常。查体； T:36.4 P:80次 / 分 R:20次/ 分 BP:100/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心率 82 次 / 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6 级吹风样杂音。复查血常规、肝肾功能结果提示好转，治疗同前。医师签名：2014 年 1 月 9 日 10:00今晨查看病人，患者诉腹痛消失，无恶心呕吐。精神可、睡眠一般，大小便正常。查体； T:36.5 P:80 次 / 分 R:20 次/ 分 BP:120/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心率 82 次 / 分，律不齐，心尖区

15、可闻及收缩期 3/6 级吹风样杂音。拟明日出院。医师签名：5常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-1313962013 年 12 月 26 日 10:00科主任查房记录今晨随熊武科主任主治医师查看病人，患者因上腹疼痛10 小时，加重1 小时入院。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：因既往有“高血压病、冠心病、心肌梗死、胆囊炎、慢性胃炎、胰腺炎、前列腺炎” 最高血压为 200/100 mmHg。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:60次 / 分R:24 次 / 分

16、 BP:130/70mmHg 口唇轻微发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧 0.5cm 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率60 次/ 分，律齐，无明显杂音，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，肠鸣音稍活跃，双下肢无水肿。随机血糖 7.1mmol/L 。熊武科主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1. 目前诊断：（1）腹痛查因：慢性胆囊炎急性发作？慢性胃炎急性发作？胰腺炎 （2）冠心病 缺血性心肌病心功能级。（3）高

17、血压病 3 级 极高危（ 4）慢性前列腺炎 2. 继续完善相关辅助检查。 3. 予以禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持治疗。遵嘱执行。2014 年 1 月 日 10:00副主任医师查房记录今晨随蒋晶副主任医师查看病人， ，患者因。现诉。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：检查结果回报示 :蒋晶副主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1. 目前诊断：。2. 继续完善相关辅助检查。 3. 予以治疗。遵嘱执行。医师签名：6常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396医师签名：2013 年 7 月 日 10:00副主任医师查房记录今晨随蒋晶副主任医师查看病人， ，患者因。现诉。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：检查结果回报示 :蒋晶副主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1. 目前诊断：。2. 继续完善相关辅助7常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396检查。 3. 予以治疗。遵嘱执行。医师签名：2013 年 7 月 日 10:00今晨查看病人， 患者诉。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：检查结果回报示 :予以治疗。余治疗续前，继观。医师签名：8常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英科室：内一床号： 3住院号：1-131396书是我们时代的生命 别