大批外伤患者的救护

1、 随着社会进步、城市建设和交通的高速发展以及汽车数量的急剧增加，使得多发伤的威胁日渐突出，目前已成为“世界第一公害”。 创伤在临床上较为常见，有时成批出现，创伤在临床上较为常见，有时成批出现，伤情重且复杂。我院急诊科最近伤情重且复杂。我院急诊科最近10年统计，年统计，各类创伤占急诊人次的各类创伤占急诊人次的48%，而成批送急，而成批送急诊以及严重（包括严重多发伤与复合伤）诊以及严重（包括严重多发伤与复合伤）又占创伤总数的又占创伤总数的5%以上。此类病人伤情复以上。此类病人伤情复杂，易发生严重的并发症，致死致残率很杂，易发生严重的并发症，致死致残率很高，能否及时得到救治将直接影响病人的高，能否及

2、时得到救治将直接影响病人的预后。预后。 大批严重创伤的救护，与其他所有大批严重创伤的救护，与其他所有的急救一样，在复杂的情况下按一的急救一样，在复杂的情况下按一定的处置程序也极为重要。定的处置程序也极为重要。 当伤员多急诊科无法安置时，当伤员多急诊科无法安置时，应迅速分流病人，保证每位病应迅速分流病人，保证每位病人得到及时有效的抢救。人得到及时有效的抢救。 探讨如何对大批外伤患者进行科学、规范、探讨如何对大批外伤患者进行科学、规范、程序化的救护组织和管理，使大批重危伤程序化的救护组织和管理，使大批重危伤员得到及时、迅速有效的救护，可为后期员得到及时、迅速有效的救护，可为后期的治疗护理打下良好的

3、基础。的治疗护理打下良好的基础。 大批外伤患者的救护组织、管理要求。大批外伤患者的救护组织、管理要求。 大批外伤患者的救护体会。大批外伤患者的救护体会。 工作原则工作原则 : 一、统一领导、分级负责；反应及时、一、统一领导、分级负责；反应及时、明确职责；依靠科学、措施果断；平明确职责；依靠科学、措施果断；平战结合、常备不懈；整合资源、加强战结合、常备不懈；整合资源、加强协作。协作。 二、预案根据情况需定期预演，在实二、预案根据情况需定期预演，在实际操作过程中，应结合实际，不断完际操作过程中，应结合实际，不断完善。善。 1. 平时做好急救物质准备，平时做好急救物质准备，24小时随小时随时启用（包

4、括通讯、抢救设备、药品时启用（包括通讯、抢救设备、药品等）。设置绿色通道（包括收费、挂等）。设置绿色通道（包括收费、挂号、配药、检查等一条龙服务）。号、配药、检查等一条龙服务）。 2. 尽快疏散急诊抢救室病人，尽量清尽快疏散急诊抢救室病人，尽量清空抢救室，以便集中力量进行抢救工空抢救室，以便集中力量进行抢救工作。作。 3. 立即通知科主任、护士长、院有关立即通知科主任、护士长、院有关领导（日：医务处；夜：总值班）。领导（日：医务处；夜：总值班）。启动科内应急系统，调遣相关人员立启动科内应急系统，调遣相关人员立即到达现场。由院领导决定是否启动即到达现场。由院领导决定是否启动全院应急系统。全院应急

5、系统。 4. 开通绿色通道（包括收费、挂号、开通绿色通道（包括收费、挂号、配药、检查、住院等一条龙服务）。配药、检查、住院等一条龙服务）。 5. 首先快速检伤分诊。简要问清病史，首先快速检伤分诊。简要问清病史，根据病人主诉、症状、体征，初步确根据病人主诉、症状、体征，初步确定轻、中、重三类（中、重度病人留定轻、中、重三类（中、重度病人留抢救室，轻度安排到各诊室）。抢救室，轻度安排到各诊室）。 6. 科主任、护士长现场组织指挥、协科主任、护士长现场组织指挥、协调抢救工作，根据病人人数和病情合调抢救工作，根据病人人数和病情合理分工，分成若干抢救小组，责任到理分工，分成若干抢救小组，责任到人进行抢救

6、工作。人进行抢救工作。 7. 在医生诊治之前，急诊护士进行必在医生诊治之前，急诊护士进行必要的处理（止血、吸氧、建立静脉通要的处理（止血、吸氧、建立静脉通道等），按外伤程度安排就诊次序，道等），按外伤程度安排就诊次序，同时向医师报告，接诊医师在护士的同时向医师报告，接诊医师在护士的协助下根据病情准确迅速进行抢救工协助下根据病情准确迅速进行抢救工作，认真执行各项规章制度，明确分作，认真执行各项规章制度，明确分工同时和各专科紧密配合，保证抢救工同时和各专科紧密配合，保证抢救工作质量，严防差错事故。工作质量，严防差错事故。 8. 及时通知有关部门。及时通知有关部门。 大批外伤患者的救护体会大批外伤患

7、者的救护体会 (1)准确判断伤情。不但应迅速明确损伤部准确判断伤情。不但应迅速明确损伤部位，还应确定其损伤是否直接危及患者的位，还应确定其损伤是否直接危及患者的生命，是否需优先处理。生命，是否需优先处理。其救护顺序一般为心胸部外伤其救护顺序一般为心胸部外伤-腹部外伤腹部外伤-颅脑损伤颅脑损伤-四肢、脊柱损伤等。四肢、脊柱损伤等。(2)迅速而安全地使伤员离开现场。搬运过迅速而安全地使伤员离开现场。搬运过程中，要保持呼吸道通畅和适当的体位。程中，要保持呼吸道通畅和适当的体位。(3)心搏和呼吸骤停时，立即进行心肺复苏。心搏和呼吸骤停时，立即进行心肺复苏。(4)开放性气胸应用大块敷料密封胸壁创口。开放

8、性气胸应用大块敷料密封胸壁创口。 多发伤是指多发伤是指两处或两处以上两处或两处以上的解剖的解剖部位或脏器损伤，且至少有部位或脏器损伤，且至少有一处一处损损伤是伤是危及生命危及生命的。的。1、多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动、多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年。力的青壮年。2、伤情变化快，各部损伤互相影响，病死率、伤情变化快，各部损伤互相影响，病死率高。高。3、伤情重，休克发生率高。、伤情重，休克发生率高。4、严重低氧血症发生率高。、严重低氧血症发生率高。5、诊断容易漏诊。、诊断容易漏诊。6、多发伤处理上的矛盾。、多发伤处理上的矛盾。7、伤后并发症及感染发生率高。、伤后并发症及感

9、染发生率高。抢救原则：保全生命、保留肢体、减少残废、防止感染紧急处理：窒息、大出血、心包填塞、开放性气胸、张力性气胸、颅内压过高优先处理：腹部脏器伤并发大血管伤、严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、严重软组织开放伤、休克及时处理：无颅压增高的颅脑损伤、脊髓损伤、非脏器伤 1、严重多发伤的初步观察：神志、面色、呼吸、严重多发伤的初步观察：神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、，有无血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、，有无大小便失禁、血迹、和呕吐物污染程度等情况。大小便失禁、血迹、和呕吐物污染程度等情况。 2、严重多发伤的初步评估、严重多发伤的初步评估ABCs评估评估 A、颈部制动和气道

10、维持颈部制动和气道维持 B、检查呼吸和通气检查呼吸和通气 C、检查循环、控制出血检查循环、控制出血 D、神经系统状况神经系统状况意识水平意识水平 E、暴露暴露/环境控制环境控制 创伤评分法：创伤评分法： 评估创伤严重程度的方法有评估创伤严重程度的方法有CRAMS、TS评分法等，其中最简单的一种是评分法等，其中最简单的一种是CRAMS 法。（法。（C循环；循环；R呼吸；呼吸；A胸腹胸腹部、部、M运动；运动；S语言）语言） CRAMS评分，是将评分，是将5部分相加，以总分部分相加，以总分10分分区别创伤轻重，区别创伤轻重，7分为重伤，死亡率为分为重伤，死亡率为62%，7分为轻伤，死亡率为分为轻伤，

11、死亡率为0.15%。（ TS评分法：最高评分法：最高5分，最低分，最低0分，总分分，总分16分分12分为重伤）分为重伤） 从头到四肢，较为系统和全面的评从头到四肢，较为系统和全面的评估，重点查明腹膜后脏器的损伤，估，重点查明腹膜后脏器的损伤，继发颅内、胸内、腹内出血等。继发颅内、胸内、腹内出血等。 1、定义：分诊最简单的表述就是分类。意、定义：分诊最简单的表述就是分类。意外事故和急救部门根据病人的分类和分级外事故和急救部门根据病人的分类和分级来决定谁能优先治疗和分配治疗区域。来决定谁能优先治疗和分配治疗区域。 2、了解、了解初级分诊、二级分诊、三级分诊初级分诊、二级分诊、三级分诊的的定义和主要

12、目标。定义和主要目标。 3、了解治疗区域的分配原则。（复苏室、了解治疗区域的分配原则。（复苏室、抢救室、急诊监护室、急诊各诊室、普通抢救室、急诊监护室、急诊各诊室、普通门诊）门诊）一级优先用红色标签一级优先用红色标签伤员需要立即复苏和（或）立即手术。治疗伤员需要立即复苏和（或）立即手术。治疗绝不能耽搁。在复苏中，紧急作维持生命的绝不能耽搁。在复苏中，紧急作维持生命的手术，如插管、放置胸管、止血和静脉输液手术，如插管、放置胸管、止血和静脉输液可在这之前进行。这些病人最先被送往附近可在这之前进行。这些病人最先被送往附近的创伤中心。其它立即要做的手术有：开放的创伤中心。其它立即要做的手术有：开放性气

13、胸创口的封闭，颈椎损伤病人的颈部固性气胸创口的封闭，颈椎损伤病人的颈部固定定二级优先用黄色标签二级优先用黄色标签病人损伤严重，但全身情况稳定，后送和手病人损伤严重，但全身情况稳定，后送和手术可以被耽搁术可以被耽搁4060分钟。这些损伤需要分钟。这些损伤需要急诊治疗，但不是立即治疗，治疗对这些病急诊治疗，但不是立即治疗，治疗对这些病人来说有助改善机体紊乱，维持生命，有中人来说有助改善机体紊乱，维持生命，有中等量的失血、较大骨折和烧伤病人也可归在等量的失血、较大骨折和烧伤病人也可归在这组这组三级优先用绿色标签三级优先用绿色标签病人受伤轻，通常时局限性的，没有呼吸困病人受伤轻，通常时局限性的，没有呼

14、吸困难或低血容量等全身紊乱。后送和治疗可以难或低血容量等全身紊乱。后送和治疗可以耽搁耽搁1.52小时，因为没有全身紊乱，治疗小时，因为没有全身紊乱，治疗不是紧急的，死亡率很小不是紧急的，死亡率很小四级优先用黑色标签包括濒死和抢救无望两类。数量依据灾难原因而定 1、对因同一主诉而复诊的病人、孕妇、年、对因同一主诉而复诊的病人、孕妇、年长者有所警觉。筛选应适当以便发现更紧长者有所警觉。筛选应适当以便发现更紧急的病例并使这些病人获得更高的优先权。急的病例并使这些病人获得更高的优先权。 2、所有转诊病人应为被分类为、所有转诊病人应为被分类为4级或级或4级以级以上。上。 3、在分诊后护士应对病人的护理照

15、料需求、在分诊后护士应对病人的护理照料需求始终保持警觉。如：复苏、控制出血、制始终保持警觉。如：复苏、控制出血、制动、眼睛冲洗。动、眼睛冲洗。 1、新的黄金一小时新的黄金一小时：从创伤到手术开始的：从创伤到手术开始的时间，尽早实施救命手术。（时间，尽早实施救命手术。（白金白金10分钟分钟） 2、实施、实施VIPCOIN程序。（即：通气、开放程序。（即：通气、开放静脉通路、复苏、控制出血、救命性手术、静脉通路、复苏、控制出血、救命性手术、监护、护理）监护、护理） 3、急救一体化：院前、急诊科、急救一体化：院前、急诊科、ICU。 4、链式流程：初步判断、链式流程：初步判断呼吸管理呼吸管理中心静脉置

16、管中心静脉置管系统查体检查系统查体检查氧利氧利用率监测。用率监测。 1、伤情评估与护理：一看、二问、三检查；、伤情评估与护理：一看、二问、三检查；护理核心是护理核心是ABCU。 2、急救护理程序：一给氧、二通道、三配、急救护理程序：一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎。（或记住血、四置管、五皮试、六包扎。（或记住“三菜一汤三菜一汤”） 3、急救系列护理：初步评估、急救系列护理：初步评估ABCDE及实及实施急救护理措施施急救护理措施VIGCF（G病情观察；病情观察；F协助医生做进一步的检查，以便早期协助医生做进一步的检查，以便早期诊断）诊断） 4、心理护理：消除伤员的精神创伤消除伤员的

17、精神创伤 一切有生命威胁的刺激对人都能引起一切有生命威胁的刺激对人都能引起强烈的心理效应，强烈的心理效应，进而影响行为活动。灾进而影响行为活动。灾害给伤员造成的精神创伤是明显的，对伤害给伤员造成的精神创伤是明显的，对伤员的救护除现场救护及早期治疗外，尽可员的救护除现场救护及早期治疗外，尽可能减轻其精神上的创伤。能减轻其精神上的创伤。 .大批严重创伤的安置、救护，对于县大批严重创伤的安置、救护，对于县市级医院急诊科来说较为困难，护士市级医院急诊科来说较为困难，护士长必须迅速调动一切力量，科学并严长必须迅速调动一切力量，科学并严密的组织救治。在近几年各次突发事密的组织救治。在近几年各次突发事件的大

18、批抢救中，我们急诊科根据各件的大批抢救中，我们急诊科根据各批伤员的特点，常灵活采取以下几种批伤员的特点，常灵活采取以下几种救护安排，取得了较好的效果。救护安排，取得了较好的效果。 即成批重伤员到达时，护士长当机立即成批重伤员到达时，护士长当机立断地指定某位护士负责救护一位重病断地指定某位护士负责救护一位重病人，包括配合医生诊断（测生命体人，包括配合医生诊断（测生命体征）、开放气道、吸氧、止血、输液、征）、开放气道、吸氧、止血、输液、监护、交叉配血、做好术前准备等。监护、交叉配血、做好术前准备等。此法能保证重伤病人各项急救措施落此法能保证重伤病人各项急救措施落实到位，病情变化发现及时，抢救后实到

19、位，病情变化发现及时，抢救后各项记录准确性高。各项记录准确性高。 即护士长将抢救工作分类分配给护士即护士长将抢救工作分类分配给护士完成，如有的负责巡回，监测记录生完成，如有的负责巡回，监测记录生命体征；有的负责输液、更换液体；命体征；有的负责输液、更换液体；有的负责护送检查、护送手术、住院有的负责护送检查、护送手术、住院治疗；有的负责处理医嘱、药房取药治疗；有的负责处理医嘱、药房取药等，并根据病情的改变与当时护理人等，并根据病情的改变与当时护理人员的人数及时做抢救力量的调整。此员的人数及时做抢救力量的调整。此法有点是节省人力，工作效率高且灵法有点是节省人力，工作效率高且灵活性大。活性大。 对需

20、要立即行气管插管、心肺复苏的对需要立即行气管插管、心肺复苏的特重症病人，护士长立即指挥多位护特重症病人，护士长立即指挥多位护士对病人予以救护，分工实施气管插士对病人予以救护，分工实施气管插管、人工呼吸、胸外心脏按压、配合管、人工呼吸、胸外心脏按压、配合医生行电击除颤、开放静脉通道、遵医生行电击除颤、开放静脉通道、遵嘱用药等。应用嘱用药等。应用“多对一法多对一法”后，心后，心肺复苏成功率有了显著提高。肺复苏成功率有了显著提高。 80年代初，我院急诊科就要求护士能进行年代初，我院急诊科就要求护士能进行气管插管、锁骨下静脉穿刺等护理操作。气管插管、锁骨下静脉穿刺等护理操作。如气管插管操作，因急诊科插

21、管抢救机会如气管插管操作，因急诊科插管抢救机会多，故而通常入急诊科多，故而通常入急诊科12月即能基本掌握月即能基本掌握插管技术，进一步达到临危不乱、既快有插管技术，进一步达到临危不乱、既快有准的要求。目前本科独立值班的护士均能准的要求。目前本科独立值班的护士均能熟练进行这一操作，一般不需请麻醉科前熟练进行这一操作，一般不需请麻醉科前来插管，从而有效的提高了创伤病人的抢来插管，从而有效的提高了创伤病人的抢救成功率。救成功率。 成批伤急救中，要求护士能临危不成批伤急救中，要求护士能临危不乱，根据病人的伤情、轻重缓急，乱，根据病人的伤情、轻重缓急，迅速妥善安置伤员，同时尽快了解迅速妥善安置伤员，同时

22、尽快了解呼吸、心血管、中枢神经系统的功呼吸、心血管、中枢神经系统的功能，进行创伤的初步估计，然后准能，进行创伤的初步估计，然后准确分诊，及时通知相应科室的医生确分诊，及时通知相应科室的医生前来抢救。前来抢救。 护士在医生到达之前，应根据病情主护士在医生到达之前，应根据病情主动采取某些急救处理，如呼吸道处理、动采取某些急救处理，如呼吸道处理、止血、吸氧、开放静脉通路、抽血检止血、吸氧、开放静脉通路、抽血检查等，当发现病人呼吸、心跳停止时，查等，当发现病人呼吸、心跳停止时，护士立即采取气管插管、人工呼吸、护士立即采取气管插管、人工呼吸、胸外心脏按压等系列复苏抢救。医生胸外心脏按压等系列复苏抢救。医

23、生到达后则配合医生抢救。到达后则配合医生抢救。 医务人员的时间观念的强弱、医务人员的时间观念的强弱、各类伤情的估计准确与否、各各类伤情的估计准确与否、各项抢救措施的落实的快慢，直项抢救措施的落实的快慢，直接关系着病人的预后。接关系着病人的预后。 我院曾抢救了一批（共我院曾抢救了一批（共23人）因香蕉水人）因香蕉水厂爆炸致外伤、烧伤的病人，其抢救成厂爆炸致外伤、烧伤的病人，其抢救成功之处就是：当第功之处就是：当第2批重伤员到达时，批重伤员到达时，立即果断地决定除大面积烧伤和需气管立即果断地决定除大面积烧伤和需气管插管、心肺复苏的特重病人外，其余立插管、心肺复苏的特重病人外，其余立即分流道即分流道

24、ICU、外科、肿瘤科等科室应、外科、肿瘤科等科室应急处理，既解决了安置困难问题，又保急处理，既解决了安置困难问题，又保证了重点病人的抢救，证了重点病人的抢救， 如不到如不到20min，有，有2名内出血（肝脾破名内出血（肝脾破裂）病人上了手术台，不到裂）病人上了手术台，不到45min，有有6名名45%以上的严重烧伤病人（其中以上的严重烧伤病人（其中2名严重呼吸道烧伤者已分别做了气管名严重呼吸道烧伤者已分别做了气管插管和气切术）经处置后，被送往了插管和气切术）经处置后，被送往了上级医院，就地抢救病人，吸氧、止上级医院，就地抢救病人，吸氧、止血、补液、骨折固定、送查血、补液、骨折固定、送查CT、拍片

25、、拍片等各项措施都迅速到位。等各项措施都迅速到位。 这起严重的灾难性事故，经全体医这起严重的灾难性事故，经全体医务人员的努力，将其恶性程度降到务人员的努力，将其恶性程度降到了最低限度。由此，我院也受到了了最低限度。由此，我院也受到了上级有关部门的表扬。上级有关部门的表扬。 早期的恰当处理是病人进一步早期的恰当处理是病人进一步治疗救护的条件，也是成批伤治疗救护的条件，也是成批伤抢救水平的最好体现。抢救水平的最好体现。 为应对紧急情况，医生和护士都应为应对紧急情况，医生和护士都应学习和掌握采用通气、止血、包扎、学习和掌握采用通气、止血、包扎、固定、搬运、固定、搬运、CPR等技术，对伤等技术，对伤员

26、进行紧急处理。员进行紧急处理。 创伤抢救五项技术创伤抢救五项技术 通气：通气：(1)预防窒息，保持气道畅通同样预防窒息，保持气道畅通同样重要！或更重要。重要！或更重要。 (2)当意外创伤和疾当意外创伤和疾病出现呼吸困难或呼吸停止时，应在现病出现呼吸困难或呼吸停止时，应在现场争分夺秒进行抢救，排除呼吸道阻塞，场争分夺秒进行抢救，排除呼吸道阻塞，开放气道并进行人工呼吸。开放气道并进行人工呼吸。 示教：示教：1、呕吐、大咯血时的帮助（意、呕吐、大咯血时的帮助（意识清时），发生窒息时的急救（昏迷时）识清时），发生窒息时的急救（昏迷时） 示教：示教：解衣领、松裤带解衣领、松裤带 手法开放气道二种。手法开放气道二种。 注意：颈椎损伤切忌前屈与旋转注意：颈椎损伤切忌前屈与旋转 若心脏与大血管损伤的大出若心脏与大血管损伤的大出血，往往抢救