马爱群2013-4-11岭南会广州低血容量性心力衰竭

1、心力衰竭合并顽固性低血容量的处理心力衰竭合并顽固性低血容量的处理 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院马爱群马爱群2 2013-04-11013-04-11广州广州一、概述一、概述 1）容量负荷增加容量负荷增加是心力衰竭的特点。是心力衰竭的特点。其机制包括：其机制包括： 前向前向衰竭衰竭-心脏排血量减少，肾脏灌注不足，神经内分泌激活，心脏排血量减少，肾脏灌注不足，神经内分泌激活，特别是醛固酮增加，引起水钠潴留，血容量增加，此即前向特别是醛固酮增加，引起水钠潴留，血容量增加，此即前向衰竭衰竭； 后向后向衰竭衰竭-体循环静脉压增加，大于胶体渗透压，组织间液不能体循环静脉压增

2、加，大于胶体渗透压，组织间液不能进入血液循环，部分代偿血容量增加，引起组织水肿，此即后向衰进入血液循环，部分代偿血容量增加，引起组织水肿，此即后向衰竭。竭。 2）低血容量低血容量是心力衰竭的严重并发症。是心力衰竭的严重并发症。其机制包括：其机制包括： 神经内分泌激活：神经内分泌激活：特别是特别是BNP和抗利尿激素，水钠排出增加。和抗利尿激素，水钠排出增加。 胶体渗透压减少：胶体渗透压减少：低蛋白血症，胶体渗透压降低，水钠进入组织低蛋白血症，胶体渗透压降低，水钠进入组织间隙。间隙。 利尿剂过量：利尿剂过量：水钠排出增加。水钠排出增加。 心衰时有效循环血量减少，称之为低血容量性心低血容量性心力衰竭

3、。力衰竭。1、心力衰竭时低血容量心力衰竭时低血容量变化变化3一、概述一、概述 心肌收缩力减弱，心排血量减少，使机体有效循环血量减少 总体容量负荷增加，但主要集中于外周静脉系统，而机体有效循环血量减少 全身血液重分布，外周血管及脏器有效灌注、有效循环血量减少 利尿剂的使用在减轻容量负荷的同时使有效血容量进一步减少 2、发病机制、发病机制4二、临床表现二、临床表现 除心力衰竭常见呼吸困难、乏力、水肿等表现除心力衰竭常见呼吸困难、乏力、水肿等表现外，主要通过以下几个方面来判断有效循环血量的外，主要通过以下几个方面来判断有效循环血量的减少。减少。 1 1、口渴、舌干：、口渴、舌干：患者明显口渴，舌干少

4、津；2 2、尿量减少：、尿量减少：尿量0.5ml /（kg h）多意味着有效循环血容量减少；3、脉搏细弱、增快；4、血压下降，是有效循环血量不足的表现之一。5二、临床表现二、临床表现5、 皮肤改变：皮肤改变：（1）皮肤苍白：）皮肤苍白：皮肤或面色苍白多意味着血容量不足。但老年人多存在皮肤松弛、皱缩、苍老等表现，对判断血容量不足并不可靠；而对青壮年和无皮肤病变的患者诊断价值较大。（2）皮温降低：）皮温降低：有时甚至出现四肢湿冷，与外周血管收缩、血液重分布有关。（3）皮肤花斑样改变：）皮肤花斑样改变：多意味着周围循环障碍，严重时甚至出现发绀、青紫等表现。（4）皮肤饱满、发亮：）皮肤饱满、发亮：提示

5、细胞外液增多，多合并低白蛋白血症，可能存在有效血容量的不足。二、临床表现二、临床表现6、被动抬腿试验（、被动抬腿试验（PRL）：）： 患者取平卧位或者半卧位， 被动抬高双腿至45, 下肢抬高时间不少于1min，并观察期间血压、心率、每搏输出量(SV)及每分输出量(CO)动态变化。若上述指标变化超过基线水平的10%, 则提示血容量不足。7、手背静脉：、手背静脉：若手下垂4-5秒，而手背静脉不充盈或充盈不充分，则提示循环血量不足。7三、血生化检查三、血生化检查 1. 低钠血症低钠血症：其发生主要原因为： （1）AVP分泌增加，使肾脏集合管对水的重吸收增加 （2）RAAS系统激活，使肾脏对水钠重吸收

6、增加，但水量增加更明显 （3）口渴、口干，刺激患者多饮水又加重了体内水的含量 （4）过分强调低盐饮食，使钠的摄入不足 （5）利尿剂的应用使肾脏对水、钠成比例的排出 2. 低钾血症低钾血症：常与摄入少、过度利尿有关。 8三、血生化检查三、血生化检查3. 肾功能异常：肾功能异常：与有效循环血量减少、外周血液 重新分配等引起肾脏灌注差有关。4. 肝酶和胆红素升高：肝酶和胆红素升高：与肝脏淤血、肝肿大、淤血性肝硬化有关；淤血性肝硬化还可引起凝血功能障碍、低蛋白血症等。5、低白蛋白血症：、低白蛋白血症：营养不良、胃肠淤血、肝淤血等都可引起低白蛋白血症。三、三、血生化检查血生化检查 6、代谢性酸中毒：、代

7、谢性酸中毒： 心力衰竭时交感神经系统及RAAS系统激活，外周血管收缩，有效灌注不足，组织缺血、缺氧发生乳酸积聚 四、血流动力学检查四、血流动力学检查v1、中心静脉压（、中心静脉压（CVP） 反映循环血容量和心功能，正常值为0.49-1.18 KPa（5-12cmH2O），若中心静脉压0.49kPa（5cmH2O），提示右心房充盈不足或血容量 心力衰竭应该连续监测才有意义心力衰竭应该连续监测才有意义v2、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PCWP） 反映左心室的充盈压，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标，正常值为1.602.40kPa （12 18mmHg），当其1.07kPa（8mmHg）时，

8、提示血容量不足。心力衰竭应该连续监测才有意义心力衰竭应该连续监测才有意义 五、全血容量的监测五、全血容量的监测1、染料稀释法：、染料稀释法：将一些对机体无毒性的标记性物质注入到血液中，一定时间间隔内连续采血分析标记性物质在血液中的浓度变化，根据细胞比积计算全血容量；2、碘（、碘（I）131标记的白蛋白测量方法：标记的白蛋白测量方法：于上臂静脉注射10 to 25 ACi I131标记的白蛋白5ml； 分别于注射后12, 18, 24, 30, 36分取血5ml,测量放射性，计算血容量；3、阻抗法：、阻抗法：通过心动周期胸部电阻抗的变化，通过处理器计算出心率、每搏射血量、每分射血量、心室射血时间

9、、射血速率、胸腔体液指数等，一模型图的形式反映血容量。六、有效循环血容量的监测六、有效循环血容量的监测 1. 机械通气时动脉收缩压及其波形的变化：机械通气时动脉收缩压及其波形的变化： 有创动脉血压是可靠的循环监测指标，能及时发现血压在瞬间的变化。机械通气时，动脉收缩压的波形及压力值会随间歇正压通气的吸气与呼气相发生升高与降低性改变，在血容量不足时，这种改变尤为明显，使动脉收缩压及其波形的使动脉收缩压及其波形的变化增大。变化增大。但是该检查是有创操作，有血栓形成、动脉栓塞、动静脉瘘、出血、感染等风险。六、有效循环血容量的监测六、有效循环血容量的监测2. 脉搏血氧饱和度的指脉波（脉氧波）脉搏血氧饱

10、和度的指脉波（脉氧波）与动脉波波形变化直接相关，可间接反映动脉收缩压及其波形的变化，是估测血容量及前负荷改变的敏感指标。有波动即意味着有效循环血容量不足。 对行机械通气的患者，最简单实用的判定方法是观察脉氧波是否有随呼吸周期变化观察脉氧波是否有随呼吸周期变化而出现的波动。而出现的波动。14八、治疗八、治疗治疗原则：治疗原则：改善血流动力学为基础治疗改善血流动力学为基础治疗纠正有效循环血量的不足纠正有效循环血量的不足治疗并发症治疗并发症 15（一）改善血流动力学治疗（一）改善血流动力学治疗一）、利尿剂的应用：一）、利尿剂的应用：1.1.常规利尿剂：常规利尿剂：对有效循环血容量不足患者，利尿效果差

11、对有效循环血容量不足患者，利尿效果差，且长期、大量应用可引起肾功能损害，加重电解质紊，且长期、大量应用可引起肾功能损害，加重电解质紊乱。可与多巴胺联合应用。乱。可与多巴胺联合应用。2.2.重组人脑钠肽：重组人脑钠肽： 以新活素、奈西立肽为代表。对血容量以新活素、奈西立肽为代表。对血容量负荷过重者效果较好，负荷过重者效果较好，对于低血容量者资料较少。对于低血容量者资料较少。 其作用主要有：其作用主要有：1 1）利尿排钠：显著增加患者尿量，）利尿排钠：显著增加患者尿量，同时增加肾脏滤过，但不增加肾脏负担，对血钾和肌酐同时增加肾脏滤过，但不增加肾脏负担，对血钾和肌酐清除率没有显著影响；清除率没有显著

12、影响；2 2）有较强的扩张全身动、静脉的）有较强的扩张全身动、静脉的作用，减轻心脏前、后负荷；作用，减轻心脏前、后负荷；3 3）抑制交感神经系统、）抑制交感神经系统、RAASRAAS系统等缩血管神经激素系统的作用，同时具有抑制系统等缩血管神经激素系统的作用，同时具有抑制心脏重构的作用；心脏重构的作用；4 4）无正性肌力和正性心率作用，不增）无正性肌力和正性心率作用，不增加心肌氧耗。加心肌氧耗。16（一）改善血流动力学治疗（一）改善血流动力学治疗减轻容量负荷： 3、血管升压素（、血管升压素（AVP）受体拮抗剂：）受体拮抗剂：以以托伐普坦、利伐托伐普坦、利伐普坦普坦为代表，抑制为代表，抑制AVP受

13、体与其受体与其V2受体的结合，使肾受体的结合，使肾脏远曲小管、集合管对水的重吸收减少，脏远曲小管、集合管对水的重吸收减少，故只增加尿故只增加尿量，不增加排钠，不影响电解质的变化。量，不增加排钠，不影响电解质的变化。17（一）改善血流动力学治疗（一）改善血流动力学治疗二）、强心剂的应用：二）、强心剂的应用：1、 钙离子敏化剂：钙离子敏化剂：以以左西孟旦左西孟旦为主要代表，其作用机为主要代表，其作用机制制 是：是：1）钙离子敏感作用，增加心肌收缩力而不影）钙离子敏感作用，增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能；响心肌舒张功能；2）抑制磷酸二酯酶的作用，从而发）抑制磷酸二酯酶的作用，从而发挥正性肌力作用

14、；挥正性肌力作用；3）强烈的扩血管作用，以扩张外周）强烈的扩血管作用，以扩张外周静脉为主，降低心脏前负荷；静脉为主，降低心脏前负荷；2、多巴胺、多巴酚丁胺：、多巴胺、多巴酚丁胺：具强心及血管活性作用。但是具强心及血管活性作用。但是心律失常发生率高，不宜长期应用。心律失常发生率高，不宜长期应用。3、磷酸二酯酶抑制剂：、磷酸二酯酶抑制剂：血流动力学效应和副作用与多巴血流动力学效应和副作用与多巴胺基本相同，但是心律失常副作用更严重，故多用于胺基本相同，但是心律失常副作用更严重，故多用于终末性心力衰竭合并低血容量者。终末性心力衰竭合并低血容量者。4、毛地黄：、毛地黄：注意中毒注意中毒（一）改善血流动力

15、学治疗（一）改善血流动力学治疗 三）、血管扩张剂的应用三）、血管扩张剂的应用 1、NO提供药物提供药物 静脉应用比较安全。静脉应用比较安全。 2、关于、关于ACEI 1）未用）未用ACEI者，如果肾脏功能正常，特别者，如果肾脏功能正常，特别是低血钾者，可考虑使用，但是应该注意血压变是低血钾者，可考虑使用，但是应该注意血压变化。化。 2）已用）已用ACEI者，如无高钾、血压大于者，如无高钾、血压大于90mmHg,可以继续使用。可以继续使用。 3）血压小于）血压小于90mmHg，暂时不用，或者停，暂时不用，或者停药。药。（一）改善血流动力学治疗（一）改善血流动力学治疗四）、四）、-受体阻滞剂应用问

16、题受体阻滞剂应用问题 1、未用、未用-受体阻滞剂者受体阻滞剂者 由于容量负荷尚未纠正到理想水平，原由于容量负荷尚未纠正到理想水平，原则上在此阶段不用。则上在此阶段不用。 2、已用、已用-受体阻滞剂者受体阻滞剂者 1）用药两周内，停药；）用药两周内，停药； 2）增加剂量两周内，退回到原剂量；）增加剂量两周内，退回到原剂量； 3）同一剂量长期应用者，可以原剂量）同一剂量长期应用者，可以原剂量不变，亦可以适当减少剂量。不变，亦可以适当减少剂量。（一）改善血流动力学治疗（一）改善血流动力学治疗五）、其他治疗措施五）、其他治疗措施1、血液滤过：合并肾脏功能不全和、血液滤过：合并肾脏功能不全和/或利尿剂抵

17、抗或利尿剂抵抗是其适应症。是其适应症。 其优点是：利尿作用强而迅速，其优点是：利尿作用强而迅速， 每次透析时每次透析时可人为控制超滤的液体量，脱出机体过多的水分可人为控制超滤的液体量，脱出机体过多的水分，减轻心脏前负荷；可纠正组织、器官废物堆积，减轻心脏前负荷；可纠正组织、器官废物堆积造成的组织中毒状态，纠正电解质紊乱。造成的组织中毒状态，纠正电解质紊乱。2、机械辅助循环（、机械辅助循环（MCS）：低血压）：低血压是其适应症。是其适应症。是指用人工机械装置部分或完全替代心脏的泵血是指用人工机械装置部分或完全替代心脏的泵血功能，保证全身组织、器官的血液供应。临床常功能，保证全身组织、器官的血液供

18、应。临床常用的机械辅助有：心室辅助循环装置、主动脉内用的机械辅助有：心室辅助循环装置、主动脉内气囊反搏气囊反搏IABP、增强型体外反搏等。、增强型体外反搏等。（二）纠正有效循环血量的不足（二）纠正有效循环血量的不足v1、纠正低白蛋白血症：、纠正低白蛋白血症：提高血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，使组织间隙液体向血管内转移，从而提高有效循使组织间隙液体向血管内转移，从而提高有效循环血量。环血量。v2、补液：、补液：补含盐液体，一边补一边利尿，做到补含盐液体，一边补一边利尿，做到进出基本平衡。进出基本平衡。v3、保钠利尿剂的应用：、保钠利尿剂的应用：托伐普坦、利伐普坦为托伐普坦、利伐普坦为代表，

19、抑制代表，抑制AVP受体与其受体与其V2受体的结合，使肾脏受体的结合，使肾脏远曲小管、集合管对水的重吸收减少，故只增加远曲小管、集合管对水的重吸收减少，故只增加尿量，不增加排钠，不影响电解质的变化。尿量，不增加排钠，不影响电解质的变化。22（三）治疗并发症（三）治疗并发症1、低钠血症的处理：、低钠血症的处理：1）稀释性低钠血症：）稀释性低钠血症：常见于心力衰竭晚期或病情进行性常见于心力衰竭晚期或病情进行性恶化的患者，常伴有水肿、尿比重增加、红细胞压积恶化的患者，常伴有水肿、尿比重增加、红细胞压积降低、多器官功能损害等。其治疗以限制水的摄入为降低、多器官功能损害等。其治疗以限制水的摄入为主，若血钠明显降低，可适当补充钠盐。可以应用只主，若血钠明显降低，可适当补充钠盐。可以应用只增加尿量，不增加排钠的利尿剂，托伐普坦、利伐普增加尿量，不增加排钠的利尿剂，托伐普坦、利伐普坦。坦。2）缺钠性低钠血症：）缺钠性低钠血症：常见于心力衰竭症状改善后，水肿常见于心力衰竭症状改善后，水肿消退，常伴有尿比重增加、红细胞压积增高等。治疗消退，常伴有尿比重增加、红细胞压积增高等。治疗上以静脉或口服补充钠盐为主，同时尽量避免使用排上以静脉或口服补充钠盐为主，同时尽量避免使用排钠性利尿剂。钠性利尿剂。（三）治疗并发症（三）治疗并发症v2、低血压处理、低血压