异常子宫出血诊疗

1、安阳市人民医院妇产科安阳市人民医院妇产科 胡捷胡捷 关于子宫出血的几个名词w 1.正常月经w 2.异常子宫出血w 3.功能失调性子宫出血w 4.月经过多正常月经w 正常月经：依赖于HPO的神经内分泌功能及其相互协调和子宫内膜的正常反应。w 月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。正常月经w 正常的月经周期：21-35天w 经期持续：2-7天w 平均失血量：20-60ml月经周期、持续时间、失血量的改变异常子宫出血生殖内分泌轴生殖内分泌轴正常月经的发生 w 大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动w 卵巢内卵泡发育与排卵w 卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜w 卵子未受精，黄体萎缩

2、，雌、孕激素水平下降w 内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经激素水平与子宫内膜变化激素水平与子宫内膜变化 基础体温基础体温异常子宫出血w 所有不符合正常月经标准的异常子宫出血。w 器质性病变w 功能性子宫出血功能性器质性功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding)w 功血：由生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。可以同时合并局部或全身的器质性病变月经过多menorrhagiaw 周期规则，相互协调和子宫内膜的正常反应。经期正常，经量过多，失血量超过80mlw 子宫内膜纤溶酶活性过高w 或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调子宫器质

3、性病变w 子宫内膜息肉w 子宫腺肌症w 子宫肌瘤w 恶变及癌前病变w 凝血障碍w 医源性因素等w 治疗：积极治疗原发病功能性子宫出血 表现为w 无规律的或有规律的，w 量或多或少，w 时间或长或短的，w 子宫出血功能性子宫出血的分类功血无排卵型功血有排卵型功血青春期生育期绝经过渡期围卵泡期出血卵泡早期出血黄体期出血特发性月经过多病理基础：缺乏孕激素病理基础：与孕激素相关病理基础：与雌素相关病因与发病机制w 正常的月经依赖于 正常的雌-孕激素周期性改变w 内膜的周期改变大致分为三期： 增殖期、分泌期与月经期w 神经内分泌失调，卵巢不能分泌正常的雌-孕激素水平时，便会发生功血年龄段发生率 w 青春

4、期（56.1%）w 生育期（31.7%）w 绝经过渡期（12.2%）无排卵型功血最为常见占功血的80-90%病理基础：缺乏孕激素无排卵性功血w 主要发生于青春期w 绝经过渡期w 少数发生于生殖期 流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期w 其他各种因素影响排卵功能青春期功血的发病机制w 从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达五年或更长w 雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成w 雌激素对垂体促卵泡素（FSH）的负反馈存在 FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持,坏死脱落而出血w 由于内膜没有受

5、到孕激素作用,功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血青春期功血症状w 临床症状-完全没有周期规律的子宫出血。 1.出血前闭经 2.出血频发 3.出血量或多或少 4.出血时间过长或短 5.贫血症状 6.下腹坠胀、浮肿、精神状态改变青春期功血体征w 妇科检查均属正常范围w 多囊卵巢综合征患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布实验室检查w 血常规:可表现为各种程度的贫血，出凝血时间正常w 性激素测定：FSH相对过多或FSH/LH比例不协调，雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低 多囊卵巢者的性激素表现例外实验室检查w BBT:呈单相基础体温w ？阴道脱落细胞涂片检查:致密核表层

6、细胞占15%以上w ？宫颈粘液涂片:不易采样w ？诊断性刮宫:增殖期，单纯增生，偶可见复合增生或不典型增生 ？表示未婚女性请慎重诊断病史： 初潮月经周期的变化，经期长短，经量情况 发病的年龄和营养状况 过去治疗情况，特别是用雌、孕激素的种类、剂量和时间 有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史 体格检查和盆腔检查B超，BBT测定。诊断w 青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病鉴别诊断w 全身性疾病:如各种血液病:血小板减少性紫癫，再生障碍性贫血，白血病等w 生殖系统器官性病变:炎症，子宫内膜异位症，各种良恶性肿瘤，有性生活者要注意流产w 其他内分泌疾患:

7、甲状腺及肾上腺功能失调引起的子宫出血。治疗w 止血： 非激素药物止血治疗w 性激素止血 内膜脱落法w 诊刮 内膜修复法w 内膜萎缩法w 调节周期 诱导排卵w 定期孕激素撤退w 避孕药w w 非激素药物止血治疗及辅助治疗w 输血w 一般止血药：氨甲环酸，、止血敏、注射用血凝酶、维生素类药物、如维生素c、K等、棉酚等w 补铁药物等w 预防应用抗生素性激素止血w 性激素的选择:贫血程度和体质状态而定w 性激素的止血原理: 孕激素使子宫内膜转化为分泌期再全部 脱落而止血，黄体酮是具有与天然结构相同的孕激素，其作用与体内的孕酮作用相同。 雌激素使子宫内膜生长修复而止血，选用起效快、维持时间长、副作用小的

8、雌激素。 高效的孕激素长期应用使得内膜萎缩。内膜脱落法一w 又称“约物性刮宫”,运适用于血红蛋白8090g/L，一般情况好的患者w 黄体酮:2040mg/d，肌注，x35d。w 地屈孕酮(达芙通):20mg/d，x10dw 口服微粒化孕酮(琪宁)200300mg/d，x10dw 醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)610mg/d，x10d内膜脱落法二w 注:可加用丙酸睾酮2550mg/d，x3肌注，以减少出血w 一定要告知患者有撤退性出血w 多数孕激素结合肾上腺皮质激素受体，可出现肾上腺皮质低功能表现，如头晕，最好晚上服用内膜修复法一w 适用于青春期功血w 一般情况差，血色素低至60-70g/L以下的患

9、者雌激素使子宫内膜生长修复创面而迅速止血内膜修复法方法（二），w E2V 510mg每68小时一次(BMI)w 血止3天减量，所减剂量不超过原剂量的1/3w 同时补铁w 必要时输血w 血色素到10克以上时予黄体酮2040mg+丙酸睾丸酮2550毫克/日，3天内膜修复法注意事项w 适用于出血多且贫血严重的青春期患者,血色素80ml。w 常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。月经过多治疗w 1、止血药:氨甲环酸1g/次，或23次/d，也可1月应用止血敏，维生素K4等。w 2、LNG一IUD:宫内释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年。w 3、孕激素子宫内膜萎缩法。w 4、

10、手术治疗:去子宫内膜、子宫切除、子宫动脉栓塞术。经间期出血w 定义：月经周期规律，在两次月经之间出现的子宫出现。按出血时间分为w 卵泡期出血w 围排卵期出血w 黄体期出血卵泡期出血诊治w 临床表现：为经期延上，经后常淋漓数日出方止。w 诊断：w 1.月经第5天诊断性刮宫，子宫内膜仍呈现分泌期改变。w 2.BBT在月经期并未下降至基线水平。卵泡期出血的治疗w 月经周期第57天给予小剂量雌激素邦助子宫内膜修复w 氯米酚促进卵泡正常发育w 前一周期应用孕激素促进子宫内膜脱落黄体期出血w 定义：由于黄体孕酮分泌不足或卵泡发育不良，黄体期缩短。w 临床表现：w 周期缩短，经量可稍增多w BBT表现为黄体

11、期缩短12天，w 体温上升幅度0.5c。w 月经12小时内诊刮子宫内膜病理检查可见腺体分泌不足，或呈黄体早期改变或可见增殖期与分泌期子宫内膜同时存在的混合型子宫内膜。黄体期出血治疗w 出血前补充孕激素w 早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能围排卵期出血w 原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。w 出血期7天，月经血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。w 治疗:1.对症止血治疗。w 2. 卵泡中期加用小量雌激素。w 3.应用COC治疗。总结w 异常子宫出血：指所有不符合正常月经标准的异常子宫出血可分为：w 器质性病变w 功能性子宫出血总结w 器质性病变包括：子宫内膜息肉，子宫腺肌症，子宫肌瘤，恶变及癌前