动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第六章第六章 动脉粥样动脉粥样硬化和冠状动脉粥硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病样硬化性心脏病 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病目的要求目的要求 一、熟悉动脉弱样硬化的病因、发病情况、发病机理、病理改变、临床表现、实验室检查及防治措施。二、掌握心绞痛的发病机理、临床表现、实验室检查方法、诊断、鉴别诊断及治疗方法。三、掌握急性心肌梗塞的发病机理、病理改变、临床表现、实验室检查方法、诊断和鉴别诊断。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病部分专业英语单词部分专业英语单词 atherosclerosis:动脉粥样硬化、cholesterol:胆固醇 trigl

2、ycerin:甘油三酯 ischemic heart disease:缺血性心脏病 angina pectoris:心绞痛 angina decubitus:卧位型心绞痛 nitroglycerin:硝酸甘油 myocardial infarction:心肌梗死 thrombolysis:溶栓 coronary artery bypass grafting:冠状动脉旁路移植术 selective coronary angiography:选择性冠状动脉造影 acute coronary syndrome:急性冠状动脉综合症 platelet derived grouth factor(PDGF

3、):血小板源生长因子 coronary atherosclerotic heart disease:冠状动脉粥样硬化性心脏病 percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA):经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 non-Q wave myocardial infarction:非Q波心梗 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节第一节动脉粥样硬化症（atherosclerosis）动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病正常肌型动脉-三层结构 内膜：有单层内皮细胞（EC）,其下有内皮下间隙（SEC）外层有内弹性层（IEL） 中膜：主要有平滑肌细

4、胞（SMC），细胞外基质（ECM），有胶原、蛋白聚糖和弹性蛋白，其外为外弹性层（EEL) 外膜：也有平滑肌，胶原和弹性蛋白还有丰富的营养血管（动脉粥样硬化斑块中的新生血管来源于此）。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病血管内皮结构内皮细胞收缩型血管平滑肌细胞动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化症atherosclerosis概念：概念：是指与血脂异常及血管壁成分改变 有关的动脉性疾病。病变特征：病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，形成粥样斑块，最终致动脉硬化。临床：临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器官引起严重的缺血性病变。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥

5、样硬化症(atherosclerosis)动脉粥样硬化主要损害血管的管道功能和妨碍充足的血流运送到外周器官和组织，以局灶性粥样斑块形成为特征；多见于弹性动脉和肌性动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉 、 肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉等部位。i肺动脉在冠状动脉引起心绞痛、心肌梗死。在脑动脉引起脑卒中（TIA/脑梗死、脑出血）。肾动脉引起肾血管性高血压及肾缺血。在下肢动脉引起间歇性跛行和下肢干性和湿性坏疽。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病因及发病机理病因及发病机理1. 血脂异常血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高脂血症。在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）容易透过动

6、脉内膜沉积；高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病因及发病机理病因及发病机理2.高血压 吸烟动脉内膜损伤使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮释放生长因子、动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL易于氧化（OX-LDL、泡沫细胞）3糖尿病 IGT：.继发高脂血症4.年龄、性别5.其它因素：肥 胖 遗传( LDL基因突变导致LDL极度升高) A型性格 体力劳动 西方饮食习惯 6 同行半光氨酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒感染动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病发病机理发病机理动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化1

7、.脂纹 fatty streak肉眼：在动脉内膜表面出现宽12mm，长15cm的脂纹或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。镜下：由大量泡沫细胞构成。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化2.纤维斑块（ fibrous plaque）肉眼：肉眼：在动脉内膜表面形成明显隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。镜下：镜下：纤维组织增生和脂质沉积交替构成。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化3. 粥样斑块（Atheromatous plaque atheroma）肉眼：肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物。镜下：镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的米粥样物质，底

8、部为肉芽、泡沫细胞及淋巴细胞等。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化4. 复合性病变(1) 斑块内出血(2) 斑块破裂(3) 血栓形成动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化4. 复合性病变(4) 钙化(5)动脉瘤形成(6)血管狭窄动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化主要动脉病变主要动脉病变一）主动脉粥样硬化部位部位：依次为腹主动脉、胸主动脉、升主动脉。特点：特点：动脉内膜布满各种病变，管壁增厚变硬。可形成主动脉瘤、夹层动脉瘤和主动脉瓣膜病。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化主要动脉病变主要动脉病变二）脑动脉粥样硬化部位

9、部位：颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和Willis环最显著。特点：特点：脑萎缩、血栓形成、脑梗死、和动脉瘤等。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理变化病理变化主要动脉病变主要动脉病变三）肾、四肢、肠三）肾、四肢、肠系膜动脉粥样硬化系膜动脉粥样硬化1.肾 肾性高血压、梗死、AS固缩肾。2.四肢 以下肢多见，跛行或坏疽。3.肠系膜 肠梗死动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 动脉粥样硬化的发展动脉粥样硬化的发展正常正常脂肪条纹脂肪条纹泡沫细胞泡沫细胞脂质斑块脂质斑块脂核脂核纤维帽纤维帽血栓血栓动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化的分类动脉粥样硬化的分类平滑肌适应平滑肌适应性

10、增厚性增厚内膜中膜巨嗜细胞泡沫细胞细胞外小脂池纤维性增厚细胞外脂质核血栓裂痕和血肿动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病脂纹中层损伤动脉粥样硬化纤维斑块损伤破裂Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374泡沫细胞动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病IVUS Images in Atherosclerosis动脉粥样硬化不同阶段的超声图像动脉粥样硬化不同阶段的超声图像动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病复合病变期复合病变期血管内皮泡沫细胞脂质条纹形成纤维斑块形成内皮功能紊乱、内皮损失、缝隙连接破坏粥样斑块形成斑块内出血

11、斑块破裂血栓形成溃疡形成钙化动脉扩张慢性闭塞动脉瘤形成完全闭塞次全闭塞机化再通侧支形成动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病针对动脉粥样硬化的发生发展构筑四条防线针对动脉粥样硬化的发生发展构筑四条防线 防发病：一级预防综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。防发病：一级预防综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。 防事件：二级预防和减少脑卒中、急性心肌梗死等致残或致死的主要不防事件：二级预防和减少脑卒中、急性心肌梗死等致残或致死的主要不良心血管事件。良心血管事件。 一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定; 二是防止血栓形成。二是防止血栓形成。“他汀他汀”类

12、药物有利于斑块稳定类药物有利于斑块稳定; 阿司匹林和氯吡格雷联合使用可更有效地抗血小板和抗栓。阿司匹林和氯吡格雷联合使用可更有效地抗血小板和抗栓。 防后果一旦发生等严重事件，如发生段抬高的，应防后果一旦发生等严重事件，如发生段抬高的，应尽早充分持续开通梗死相关血管，挽救心肌，挽救生命。时间就是心肌，尽早充分持续开通梗死相关血管，挽救心肌，挽救生命。时间就是心肌，时间就是生命。对于无段抬高的急性冠状动脉综合征，应抗栓而不时间就是生命。对于无段抬高的急性冠状动脉综合征，应抗栓而不溶栓；应对这类病人进行危险分层；对高危病人应及早干预。溶栓；应对这类病人进行危险分层；对高危病人应及早干预。 防复发：二

13、级预防防复发：二级预防亡羊补牢，为时不晚。亡羊补牢，为时不晚。 无栓防栓，有栓防后果，栓后防再栓；只有综合防治，才能长治久安。无栓防栓，有栓防后果，栓后防再栓；只有综合防治，才能长治久安。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病调脂药物分类（1）降）降TC药药胆酸螯合剂胆酸螯合剂普罗布考普罗布考弹性酶弹性酶（2）主降）主降TC次降次降TG药药他汀类药他汀类药1. 中成药制剂中成药制剂（3）主降主降TG次降次降TC药药 烟酸及衍生物烟酸及衍生物 贝特类贝特类 泛酸乙胺泛酸乙胺（4）降）降TG药药 Omega-3脂肪酸脂肪酸1. 中成药中成药动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第二节第二节 冠状动

14、脉冠状动脉粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉 像身体其他部位的组织一样，心脏也需要血液供给氧气和营养成份。供养心脏的血液由冠状动脉输送。 左侧心脏发出主动脉。 冠状动脉由主动脉根部发出，行于心脏表面，并分出许多分支，穿行于心肌间，以供给心肌营养成份和氧气。冠状动脉分为左、右冠状动脉。左冠状动脉分两支，一支为前降支，供养心脏前壁，另一支为回旋支，供养心脏的侧壁和部分后壁；右冠状动脉供养右侧心脏和左侧心脏后壁的一部分。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏

15、病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病病因 大部分冠心病是由于冠状动脉粥样硬化和或冠状动脉痉挛引起的，约占95。尚有5左右发生在下述一些情况。心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心房纤颤等血栓脱落致使冠状动脉堵塞。风湿性冠状动脉炎、梅毒性冠状动脉狭窄或闭塞以及冠状动脉结节性动脉周围炎、闭塞性血栓性动脉炎等。红细胞增多症。使血液粘稠度极度升高，引起冠状动脉阻塞。主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄以及主动脉瓣严重关闭不全等，妨碍了冠状动脉的血液灌注。主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉时可引起冠状动脉供血障碍。休克、脑血管

16、意外、急性胰腺炎、急性胆囊炎等可因反射性原因导致冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注不足甚至中断。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病国内分型 世界卫生组织（WHO）分型（1）隐匿型冠心病 无症状性心肌缺血。（2）心绞痛型冠心病。（3）心肌梗死型冠心病（4）缺血性心肌病型冠心病 （5）猝死型冠心病。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病目前分型稳定性心绞痛ACS心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死不稳定性心绞痛隐匿型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病隐匿型冠心病（latent coronary heart disease）概念：患者无临床症状，但

17、客观检查有心肌缺血表现，亦称无症状性冠心病。机制：病人有冠状动脉粥样硬化，可能病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛觉阈较高因而无疼痛症状。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现。放射性核素心肌显影和（或）超声心动图发现病人有心肌缺血的改变排除其他原因确诊：冠状动脉造影动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别自主神经功能失调 肾上腺素能B受体兴奋 普萘洛尔其他 预后与心绞痛无区别 心绞痛 心梗 心衰 心律失常 猝死防治 稳定粥样斑块 建立侧枝动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病概念：心肌的血供长期

18、不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致纤维组织增生所致。亦称为心肌硬化或心肌纤维化。临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此也被称为心律失常型和心力衰竭型冠心病。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病诊断 1.心肌缺血：病史：如以往有心绞痛或心肌梗塞病史，有助于诊断。心电图：可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化：包括段压低、波平坦或倒置、间期延长、QRS波群低电压等；放射性核素检查见心肌显象不佳。选择性冠状动脉造影可确立诊断。 体检及其它检查提示心脏扩大、心力衰竭和心律失常。 鉴别诊断要考虑与心肌病（特别是扩张型心肌病、克

19、山病等）、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等鉴别。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病防治防治动脉粥样硬化纠正心衰预防纠正心律失常 除颤器 起博器心脏移植动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死Sudden death自然发生 出乎意料的突然死亡6H 1H 24H原发性心脏骤停 痉挛 栓塞 未梗死 恶性心律失常 心脏破裂先兆的有无预后 心肺复苏 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心脏病中的心律失常1.各种心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。2.排除其他心脏病或其他原因引起者。3.放射性核素检查。4.冠状动脉造影。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病影响心肌需氧和供氧量

20、的因素心肌心肌需氧量需氧量心肌心肌供氧量供氧量心率心率心肌收缩力心肌收缩力心肌壁张力心肌壁张力1. 1. 压力压力 ( (后负荷后负荷) )2. 2. 容量容量 ( (前负荷前负荷) )3. 3. 厚度厚度氧含量氧含量冠状血流冠状血流1. 1. 压力压力2. 2. 冠状阻力冠状阻力心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。心绞痛心绞痛 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 发病机制发病机制 心率收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分平时已接近于最大70%，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足

21、心肌氧耗的增加，引起心绞痛。6 4缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧，而不是心脏部位。 冠脉牵拉 收缩 直接动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病理 生理1 2 3 25% 70%左主干 5-10%无明显狭窄 15%小血管 痉挛 代谢心肺顺应性降低 心脏舒缩功能室壁运动动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病典型缺血性胸痛的临床诊断 胸痛部位：胸骨体中上后胸痛部位：胸骨体中上后 心前区左肩心前区左肩 左手臂左

22、手臂 颈颈 咽咽 下颌下颌 疼痛性质：非常剧烈或局限。疼痛性质为压迫、发闷或紧缩疼痛性质：非常剧烈或局限。疼痛性质为压迫、发闷或紧缩感挤压痛、压迫痛、紧束痛，或疼痛很轻，仅感到胀闷不感挤压痛、压迫痛、紧束痛，或疼痛很轻，仅感到胀闷不适。偶或剧痛发作时伴出汗和濒死的恐惧感适。偶或剧痛发作时伴出汗和濒死的恐惧感 放射：放射至后背部、肩背部、前臂内侧或咽喉部。放射：放射至后背部、肩背部、前臂内侧或咽喉部。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病持续时间：持续时间：心绞痛：数秒钟、数分钟、大部分小于心绞痛：数秒钟、数分钟、大部分小于2020分钟。分钟。3-53-5心肌梗死：心肌梗死：20-3020-30

23、分钟以上。分钟以上。诱因：在劳动、情绪激动、饱餐或受冷诱因：在劳动、情绪激动、饱餐或受冷 吸烟吸烟 突然发作。早晨突然发作。早晨 交感交感缓解方式缓解方式 休息休息 药物药物动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性胸痛部位动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心绞痛分型 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病1.稳定型心绞痛劳累性心绞痛 劳力性心绞痛发作的性质、频率等，在13个月内无明显改变；动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病2. 不稳定型心绞痛 初次发生心绞痛未到一个月，较轻负荷诱发原为稳定型心绞痛者，在1个月内疼痛的性质、频率等进行性恶化；硝酸酯类药效

24、差 变异型心绞痛：休息或轻微活动诱发发作时相关导联ST段抬高动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病均为粥样硬化斑块不稳定引起，都易进展为急性心肌梗死，治疗也相近。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病二、心绞痛严重程度分级 根据加拿大心脏病学会分级，其依据是患者的主观症状。I级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛；II级：一般体力活动轻度受限；2 1层 III级：一般体力活动严重受限；级：一切体力活动均引起心绞痛，静息时也发生。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断手段 定性诊断症状、体征 奔马律 交替脉心电图 24H动态心电图心脏超声同位素 铊 心肌显像 冠脉窃血

25、 多巴酚丁胺 心腔造影PET 正电子发射断层心肌显像 代谢X-线、MI：普通、CT、造影CT、造MI、超高速CT等 定位诊断心电图心脏超声同位素 定量诊断：冠状动脉造影、血管内超声动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 实验室检查实验室检查 一、心电图1. 静息时心电图：约半数正常，也可有陈旧心梗、ST-T改变；心律失常2. 心绞痛发作时心电图：多有ST段抬高或压低，并有T波倒置或直立（T波诊断可靠性较ST段改变差）；3. 心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，其阳性标准是ST段水平或下斜型下移超过0.1mv，持续2分钟以上。二、放射性核素三、冠状动脉造影 为冠心病诊断的金标准。 动脉粥样硬

26、化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血心肌缺血-无创检查、有创伤性检无创检查、有创伤性检查查静息心电图静息心电图 负荷心电图负荷心电图 动态监测动态监测 静息超声心动图检静息超声心动图检查查负荷超声心动图检负荷超声心动图检查查 心肌灌注闪炼成象心肌灌注闪炼成象 冠状动脉造影冠状动脉造影 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血心电图诊断相邻两个或更多导联缺血性ST段压低0.05-0 .1mv。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）心电图活动平板或踏车分级运动试验（次极量）判定心肌缺血的标准符合下列情况之一者为阳性1.运动中出现典型心绞痛。2.运动中及运动后呈水平型或下垂型（即缺血型）

27、段压低0.1mv。如原ST段压低者，运动后应在原基础上再压低0.1mv3运动中血压下降动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病停止的指证心绞痛步态不稳室速血压下降动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病禁忌症心梗急性期不稳定心绞痛心衰严重心律失常严重急性病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌灌注闪烁成象心肌灌注闪烁成象 心肌灌注闪烁成象通常用于因症状不能接受踏车或活动平板运动负荷试验时。与运动负荷心电图相比，其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。标记201铊和99m锝的灌注示踪剂是使用最多的同位素。在运动高峰时，最好是在病人有心肌缺血症状时，注射这种同位素。运动即刻（铊）或运动后马上摄象，

28、数小时后重复摄象，或在第二天再次注射后摄象。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉造影适应证冠状动脉造影适应证 1 严重稳定型心绞痛（CCS分级3级，尤其是药物治疗不能控制症状）。 2 慢性稳定型心绞痛（CCS分级1级或2级），并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。 3 慢性定型心绞痛伴束支传导阻滞，且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。 4 稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术，如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。 5 严重室性心律失常者。 6 曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。 7 因临床需要或特殊职业需要，需明确诊断者。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬

29、化性心脏病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据典型的心绞痛症状，一般可确立诊断。诊断困难可以考虑冠状动脉造影。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病三、鉴别诊断 1急性心肌梗死：持续时间更长、性质更剧烈，含化硝酸甘油等不能缓解，心电图有特征性变化和演变过程，有特异的酶学改变。. 2.其它疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、冠状动脉炎、X综合症等。根据其他临床表现，不难鉴别。其中，X综合症多见于女性，有心绞痛发作，心电图负荷试验阳性，但冠脉造影正常，推测可能为冠脉细小血管病变所致，预后良好。

30、3. 心脏神经官能症：症状往往不典型，含服硝酸甘油等无效或较长时间后起效，有心悸等神经衰弱的症状；心电图无明显异常，负荷试验多为阴性，但偶尔需冠脉造影确诊。 4. 肋间神经痛：刺痛，持续时间长，咳嗽、用力呼吸等可加剧，心电图无异常。 5. 其他：食管病变、消化性溃疡、颈椎病等，往往可以引起类似于心绞痛的胸痛，需仔细鉴别。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的药物治疗硝酸酯类 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病减轻心脏作功硝酸盐对全身和冠状血管的影响增加冠状血流灌注压力扩张大的冠状动脉改善缺血面积的血液分布2供给供给22 2需求需求静脉扩张降低前负荷动脉扩张降低后负荷动脉粥样硬化和

31、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性期的治疗休息起效快的硝酸酯类药硝酸甘油 0.3-0.6毫克 1-2分钟 30分钟硝酸异山梨酯 5-10毫克 2-5分钟 2-3小时镇静药动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病缓解期的治疗药物硝酸酯类 消心痛 5-单硝 中药 活血化瘀洋地黄的应用氧疗动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病调节饮食 7饱 低脂禁烟酒减轻工作量 适当劳动减轻精神负担动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 心率心肌收缩心传导血管扩张去甲肾上腺素释放肾素分泌交感刺激血压自身调节压力感受器心输出量动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病禁忌症低血压 与硝酸酯类协同 体位哮喘高度房室传导阻滞心动过缓

32、注意 逐渐停药动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病副作用左室射血时间延长心脏容积增大心肌缺血加重 负性肌力作用个体量化动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病受体阻滞剂改善心肌缺血缺氧延长心肌舒张期使心肌血流灌注充分降低心肌对心内膜下层压力改善血流灌注血流从非缺血区进入缺血区心肌血流重新分布动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病钙桔抗剂心肌兴奋-收缩耦联钙离子的利用收缩力下降扩冠扩周围血管,动脉压降低 , 负荷降低血液黏度 抗血小板聚集动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病钙括抗剂中硝苯地平对缓解冠 状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首 选用药，一般剂量为1020mg6/h1次，若仍不

33、能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。治疗合并高血压病患者，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，注意了解左心功能情况。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病抗凝、抗血小板治疗抗凝、抗血小板治疗 目前主张在常规口服阿斯匹林300mg（非肠溶片）和低分子肝素的基础上加用氯吡格雷, 加强抗血小板疗效, 降低死亡和心梗发生率。波立维（氯吡格雷）使用方法: 负荷量300mg，维持量75mg/日；关于使用时间， 2002年关于治疗关于治疗UA/NSTEMI的的新指南建议： ACC/AHA指南建议：建

34、议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并 维持到9个月； 抗凝治疗：肝素、低分子肝素 主要在UA中的应用动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗示意图动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗的新技术 球囊扩张激光治疗支架的应用预扩张支架置入直接冠状动脉支架术（Primary Stent） 定向斑块旋切术冠脉内斑块旋磨术动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏外科的进展 心肌保护技术 体外循环下CABG主动脉冠脉旁路移植手术 室壁瘤切除加搭桥 心脏跳动下非体外循环CABG 小切口微创手术 胸腔镜、机器人辅助手术 晚期冠心病的心脏移植 PCI

35、与CABG相结合 优势仍然存在动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病手术适应证左主干50%左前 回旋 70%3支 EF1mm诊断AMI敏感性45%,特异性98。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血、损伤心肌梗死的心电图诊断缺血性T波改变损伤性ST段改变坏死性Q波动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病四、实验室和其他检查 2. 超声心动图 急性心肌梗死患者几乎都有室壁运动异常，二维超声心动图可以协助诊断；同时，二维超声结合多普勒技术可以准确测量心功能，确定瓣膜返流。 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD

36、AMI 的诊断的诊断AMI诊断三大块（方面）诊断三大块（方面） 1、典型的临床表现、典型的临床表现 2、心电图动态变化、心电图动态变化 3、心肌坏死标记物变化、心肌坏死标记物变化 其中两项符合即可诊断其中两项符合即可诊断AMI 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病五、鉴别诊断 1. 心绞痛 根据疼痛的性质、持续时间，心电图改变及实验室检查可以鉴别。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病项目项目 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 疼痛部位疼痛部位 胸骨上、中段胸骨上、中段 相同相同 性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似，但更剧烈相似，但更剧烈 诱因诱因 有有 无无 时限时限 短、短、 长

37、长15分分 数小时数小时-12天天 硝酸甘油硝酸甘油 显著缓解显著缓解 无缓解无缓解 发热发热 无无 有有30 ,含含NTG未恢复者；未恢复者； 年龄年龄7岁；岁； 发病发病12小时；小时； 无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。 抬高显著抬高显著慎用慎用 进行性胸痛进行性胸痛广泛抬高广泛抬高动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病禁忌症禁忌症出血出血动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病溶栓剂溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）尿激酶）S.K （链激酶）链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）重组链激酶，上海）其它如其它如APSAC（茴香酰

38、化纤溶酶原链激酶激茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）活剂复合物）动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病溶栓治疗方案溶栓治疗方案U.K国家国家8.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案 溶前口服溶前口服ASA300mg，记录基础记录基础ECG，化验血八项，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物； U.K150-200万万IU0.9%NS100ml静点静点30 完毕；完毕； 溶栓开始后溶栓开始后2-3小时内每小时内每30 做做ECG一份；密切观察患一份；密切观察患者者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象

39、；观察神志变化和出血倾向。变化和出血倾向。 24小时内定时测小时内定时测CPK和和MB-CK，看酶峰提前与否；看酶峰提前与否； 溶栓溶栓8小时起用肝素小时起用肝素7500U IH Q12h 7天，同时服天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改天，然后改50mg Qd，终身服药。终身服药。 溶栓后监测出、凝血指标；溶栓后监测出、凝血指标； 再通率约再通率约60-70。动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉再通的判断冠脉再通的判断直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况 胸痛明显减轻或缓解；内胸痛明显减轻或缓解；内 ECG上抬的上抬的ST段在段在2h内

40、回内回降降50以上；以上； 出现再灌注心律失常（出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、严重心动过缓、BP 和和AVB），），经处理都能恢复；经处理都能恢复； 酶峰提前（酶峰提前（CK-MB前移到前移到14小时内）；小时内）；动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病并发症并发症出血出血过敏过敏低血压低血压再灌注性心律失常再灌注性心律失常 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者

41、仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病药物治疗药物治疗硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须无禁忌症者均必须使用使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用调脂药调脂药动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病AMI并发症的治疗并发症的治疗室性心律失常室性心律失常 PVCs（频发、成对、多源、频发、成对、多源、R on T）：）： -受体阻滞剂、受体阻滞剂、 利

42、多卡因、胺碘酮利多卡因、胺碘酮 VT：心室率快心室率快，BP ：同步直流电复律同步直流电复律心室率慢者心室率慢者 BP 正常：利多卡因、胺碘酮，必要时电复律正常：利多卡因、胺碘酮，必要时电复律 Vf：非同步除颤非同步除颤、去除诱因；反复去除诱因；反复Vf，可给肾上腺素可给肾上腺素1mg、嗅嗅苄胺苄胺250mg IV 或胺碘酮或胺碘酮75 -150 mg后再除颤。再不成功，心后再除颤。再不成功，心肺复苏肺复苏 室性加速性自主心率：是再通的标志，观察或阿托品、利多卡因室性加速性自主心率：是再通的标志，观察或阿托品、利多卡因动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病室上性心律失常室上性心律失常 窦速：有心衰，治心衰；窦速：有心衰，治心衰； 无心衰，无心衰， -受体阻滞剂；受体阻滞剂； 与发热、疼痛有关者，对因治疗。与发