平脉辨证治疗急性胰腺炎

1、华西医院唐文富四川大学华西医院四川大学华西医院 中西医结合科中西医结合科唐文富唐文富 主任医师主任医师 博士生导师博士生导师T华西医院唐文富一、华西医院一、华西医院 急性胰腺炎收治模式的演变急性胰腺炎收治模式的演变华西医院唐文富AP入院患者SAP病死率比较（96年Atlanta）Buter A, Br J Surg 2002; Johnson CD, Gut 2004; Mofidi R, Br J Surg 2006; Petrov MS, Gastroenterol 2010; Enrique de-Madaria, Pancreatology 2010 & Am J Gastro

2、enterol 2011 ; Hjalmar C, Gastroenterol 2011; Yu YH，JGH (Suppl.5) 2011; Talukdar R，Pancreas 2012; Thandassery RB，Pancreas 2013; 周晓兰，中华消化杂志 2012; Hong WD, Clinics 2013.胰腺外科组胰腺外科组消化内镜组消化内镜组重症医学组重症医学组急诊科急诊科肾内科肾内科各专业均有相对固定的亚专业人员各专业均有相对固定的亚专业人员中西医结合科中西医结合科影像学科影像学科中西医结合科建立“急性胰腺炎中心”华西医院急性胰腺炎华西医院急性胰腺炎诊治中心诊治

3、中心1 1992992年：年：AP AP 分为轻症和重症分为轻症和重症基于基于APAP的炎症反应和中医的炎症反应和中医“热病理论热病理论”华西医院唐文富胃穿孔胃穿孔肠穿孔肠穿孔腹膜后坏死腹膜后坏死肠坏死肠坏死腹壁肌肉坏死腹壁肌肉坏死阴囊穿孔阴囊穿孔目前的病死率仍高达目前的病死率仍高达151520%20%左右左右华西医院唐文富华西医院唐文富SAP的临床特点的临床特点伤寒六经辨证伤寒六经辨证卫气营血辨证卫气营血辨证脏腑辨证脏腑辨证首次以热病理论概括了首次以热病理论概括了SAP的的证候分类，提出证候分类，提出SAP病机证治病机证治理法方药的热病观理论框架理法方药的热病观理论框架时间段时间段 患者数患

4、者数手术率手术率(%)病死率病死率(%)第一阶段第一阶段(探索期探索期)（19801990）11677.5940.52第二阶段第二阶段(进展期进展期)（19911993）9954.5517.17第三阶段第三阶段(成熟期成熟期)（19942003）116119.3810.77第四阶段第四阶段(发展期发展期)（200415584.8 (09年年)5.6/17.8(09年年)华西医院唐文富华西医院唐文富华西医院唐文富益益活活清清下下生脉注射液黄芪注射液香砂六君子汤抗休克器官支持营养支持内环境稳定桂枝汤新加汤血栓通注射液癥瘕积聚：桃红四物汤、膈下逐瘀汤桂枝茯苓丸血府逐瘀汤抵当汤五味消毒饮 脏腑痈疡：仙

5、方活命饮、托里透脓散六合丹外敷白虎汤清营汤犀角地黄汤大承气汤（柴芩承气汤） 针刺穴位注射保留灌肠抑制胰腺分泌胃肠减压大柴胡汤茵陈蒿汤益活清下法，临证重在变通、各有侧重1）益法：益气救阴“虚者补之虚者补之”、“损害益之损害益之”内经内经 温热病，阳明热盛，耗伤阴液、 液体丢失：中医 阴液耗损，治疗以 益气养阴针对：针对：早期：容量不足、循环障碍、休克，口干尿少，舌红苔少： 生脉注射液、参麦注射液后期：胃肠功能障碍而腹胀、进食不耐受而腹泻：益气健脾、 香砂六君子汤、茯苓饮、参苓白术散、保和丸 或： 胰周水肿、胃出口障碍：健脾利水 黄芪注射液、理中汤 重在扶正，佐以祛邪 重在祛邪，辅以扶正 重在调理

6、善后，以治本补虚为主 及时纠正水液耗损 生脉注射液补气养阴正虚为主病情缓解邪实为主火热易耗气伤津动血亡阴亡阳2）活法：活血化瘀 积液、出血、循环障碍等瘀血阻滞“瘀则化之，塞则通之瘀则化之，塞则通之”针对：腹腔液体积聚包裹性积液包裹性坏死胸腔积液盆腔积液腹膜后积液 丹参、三七、红藤、丹皮、赤芍、大黄等 *降低血液的粘滞性 *改善胰腺血流情况 *降低血流的阻力 *减轻胰腺充而肿胀、梗阻和坏死。 不愿口服中药：血府逐瘀口服液、桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤抵当汤、当归芍药散3）清法：清热解毒 “热者寒之热者寒之”、“温者清之温者清之” 内经内经 SIRS而见阳明经症热盛发热、汗出 腹腔炎症反应-腹

7、胀、发热、肠麻痹 腹腔感染或脓肿 发热、寒战 病因病机 扬汤止沸法 清除体内热邪 炎症反应重：发热 釜底抽薪 急下存阴 阳明腑实：大便干结 白虎汤和承气汤系列加减。 治法方药配伍 热入血分，坏死感染而成痈成脓 加清热解毒合凉血散瘀药物 热入少阳阳明而口苦便秘者， 和解少阳：小柴胡汤，大柴胡汤 热迫血妄行，出现出血者 加清热凉血、凉血止血药 热极生风、神昏抽搐者 清肝息风药物 热扰心神、胡言乱语、脑病 清心利尿、安神开窍药物瘀血严重，舌质瘀暗加凉血通经或破血药物湿热内盛，舌红苔黄厚腻加清热祛湿药兼湿邪阻滞，胸闷纳呆者芳香化湿药物病程后期,盗汗，舌红少苔清虚热、养阴药物。4）下法：通里攻下“其在下

8、者，引而竭之其在下者，引而竭之”、“中满者泻之于内中满者泻之于内”。黄帝内经黄帝内经针对：针对：1 饮食等积聚胃肠，腹胀便秘、口干口苦：大承气、大柴胡饮食等积聚胃肠，腹胀便秘、口干口苦：大承气、大柴胡 +保和丸保和丸2 胃肠功能障碍或麻痹，见腹胀如鼓，便秘：升降散，虎皮承气汤胃肠功能障碍或麻痹，见腹胀如鼓，便秘：升降散，虎皮承气汤3 腹腔炎症水肿而见腹胀、便秘、麻痹：承气汤腹腔炎症水肿而见腹胀、便秘、麻痹：承气汤+五苓散五苓散 肠道血液供应极为脆弱肠道血液供应极为脆弱 肠道缺血、肠黏膜屏障损伤 肠道内细菌过度生长机体抵抗力下降细菌进入血液循环内毒素移位入血MODS泻下药华西医院唐文富吴咸中院士

9、：吴咸中院士：“华西医院将中医温病学说的卫气华西医院将中医温病学说的卫气营血辨证与脏腑辨证结合起来，营血辨证与脏腑辨证结合起来，创造性创造性地用地用“热热病理论病理论”指导指导SAP的辨证论治，在辨证论治的主的辨证论治，在辨证论治的主要环节上有要环节上有发展创新发展创新处方 柴胡15g 黄芩12g 茵陈15g 栀子12g 胡黄连10g 白芍12g 木香12g 元胡12g 枳实12g 厚朴12g 川楝12g 槟榔15g 生大黄1015g(后下) 芒硝15g20g(冲服) 处方 柴胡10g 黄芩15g 枳实15g 厚朴15g 赤芍12g 丹皮12 桃仁12g 延胡索12g 茵陈15g 栀子12g

10、鱼腥草30g 白头翁15g 生大黄10g （后下） 大青叶15g 传统辨证：基于1992年指南而分轻重 中医热病理论的脏腑辨证 卫气营血辨证三、三、 急性胰腺炎平脉辨证治疗体系急性胰腺炎平脉辨证治疗体系 基于热病理论的传统卫气营血辨证 没有关注器官衰竭，没有关注器官衰竭， 难以基于器官功能状态进行辨证 也难以结合局部并发症进行中医药治疗最新指南ROC/DBC： 注重器官功能注重器官功能 注重局部并发症注重局部并发症 决定疾病严重程度和预后决定疾病严重程度和预后 因此： 建立基于平脉辨证和伤寒腹诊的六经辨证体系 注重器官功能状态和腹部症状体征注重器官功能状态和腹部症状体征 与急性胰腺炎病理生理过

11、程更吻合（1）平：平三关脉动的太过、不及）平：平三关脉动的太过、不及（2）辨：辨别证候的阴阳、表里、虚实、寒热）辨：辨别证候的阴阳、表里、虚实、寒热1、平脉辨证、平脉辨证（3）外感内伤平脉辨证纲领 六淫致病脉共见六淫致病脉共见 内伤杂病辨三关内伤杂病辨三关 表里同病重独脉表里同病重独脉 阴阳虚实分部看阴阳虚实分部看（4）、脉象要素脉体要素：左右、内外、曲直、寒热、清浊、浮沉、上下、粗细 1) 左右： A: 分属脏腑： 左 右 寸 少阴心/太阳小肠 太阴肺/阳明大肠 关 厥阴肝/少阳胆 太阴脾/阳明胃 尺 少阴肾水/太阳膀胱 少阴命火/太阳膀胱 B：辨外感内伤： 左手脉主表、主外感邪气；右手脉主

12、里、主内伤C：辨伤寒温病：左手、左寸辨伤寒，右手右寸辨温病 脉说：初病风寒，紧脉必盛于左部；初病温暑，洪脉必盛于右部。D： 辨气血：左血右气，左手心肝肾，主阴血精津；右手肺脾命，主阳气 左脉细小，阴血虚损不足；右脉沉弱，阳气亏损不足E：辨气机升降：正常气机左升右降，阴升阳降 若升动太过则左寸脉粗大有力而上寸上 升不及则左寸沉弱无力 降不及则右寸脉粗大有力而上寸上 降太过则右寸沉弱无力（5）脉分阴阳A: 脉形脉势分阴阳： 浮大滑动数 为阳 沉涩弱微弦 为阴B: 脉位分阴阳：寸为阳 尺为阴 关前为阳，关后为阴 脉来为阳，脉去为阴 阴病见阳脉者，是阴升阳长，阳乘于阴为顺，阳主阴从得生 阳病见阴脉者，

13、是阴盛阳衰，阴乘于阳为逆，孤阳不生故死 阴病、阳病一目了然，生证、死证指下立判 阴阳混淆，何异于杀人， 识得此妙，嫣惑于阴阳不分？C: 六残脉分虚实六残脉分虚实弦紧浮滑为实；沉涩为虚脉来去疾为有余而实，迟为不足而虚 有力为实，无力为虚1）. 道生一第一步：双手平脉、脉定虚实:脉象的总体印象：辨清虚实2）. 一生二 脉分左右 脉辨阴阳3）. 二生三 左右(二）寸关尺（三）各有所主 分属六经 分属十二经 分属脏腑而生克制化4）. 三生万物，负阴而抱阳 左右寸关尺分阴阳 浮取所得为阳、沉取所得为阴 所属脏腑阴阳体用 不浮不沉中为和 阴生于寸动于尺、阳生于尺动于寸左右寸关尺生克升降关系 升 左血 右气

14、 降 寸 心君火 肺金 生 生 关 肝木 脾土 生 生 尺 肾水 肾相火 左右寸关尺生克升降关系 左血 右气 寸 心君火 肺金 生 生 关 肝木 脾土 生 生 尺 肾水 肾相火 起点起点2阳生于尺动于寸：寸为阳，双寸生于双尺阴生于寸动于尺：尺为阴，左尺生于右寸； 寸君火与右尺相火相互滋生起点起点1左右寸关尺生克升降关系 左血 克 右气 寸 心君火 肺金 关 肝木 脾土 尺 肾水 肾相火 2. 2. 急性胰腺炎六经辨证思路急性胰腺炎六经辨证思路 痞满燥实坚 -阳明阳明腑实证， 右寸关浮滑有力： 承气类方、栀子豉汤 胆道共病，口苦咽干-少阳少阳病，左关或双关细弦而等： 柴胡类方、逍遥散 腹腔积液，

15、小便不利-太阳太阳蓄水、蓄血，右尺脉涩： 五苓散、抵当汤、桃核承气 腹胀纳差，舌淡苔白-太阴太阴病，右关沉弱无力： 参苓白术、茯苓饮、理中汤 腹水肿胀、怕冷、小便不利-少阴少阴病，左寸右尺沉弱无力：桂枝加附子、真武汤 寒热虚实错杂、感染-厥阴厥阴病，六脉不等，或弦而弱： 柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸 瘀血阻滞： 痰湿水饮： 饮食积滞：3. 3. 口服中药平脉辨证口服中药平脉辨证1）、肝脾气滞）、肝脾气滞/湿热型湿热型(简称气滞简称气滞/湿热型湿热型) :气滞实热为主的气滞实热为主的胆源性胆源性AP 症状：上腹部或偏右偏左疼痛,持续存在,阵发加剧或绞痛,伴恶心呕吐, 畏寒发热或寒热往来或但热不寒,大便

16、秘结, 尿短黄赤,口苦等 体征：压痛拒按,腹部肌紧张明显,或/ 和反跳痛,二目微黄, 重则身目俱黄。 舌： 舌淡红、苔薄白或薄黄；舌红绛,苔黄腻；平脉辨证用经方：平脉辨证用经方：（1）双关脉弦：四逆散加减）双关脉弦：四逆散加减（2）双关弦细而等：小柴胡汤加减；）双关弦细而等：小柴胡汤加减；（3）双关脉弦滑数而等、浮滑而数：大柴胡汤加减，）双关脉弦滑数而等、浮滑而数：大柴胡汤加减，（4）左关弦滑、右关沉弱，胁肋胀满疼痛：逍遥散；左关弦滑、右关沉弱，胁肋胀满疼痛：逍遥散；（5）左关弦滑、数、有力大于右，胁肋胀满疼痛：柴胡加龙牡汤；）左关弦滑、数、有力大于右，胁肋胀满疼痛：柴胡加龙牡汤； （6）乏力

17、、便稀，舌淡，双关弦细不等、或右大于左：柴桂姜汤）乏力、便稀，舌淡，双关弦细不等、或右大于左：柴桂姜汤+归芍散。归芍散。2 2）、脾胃实热型：脾胃实热型：实热气滞为主的实热气滞为主的非胆源性非胆源性APAP症状：上腹或全腹持续性胀痛,阵发性加剧,疼 痛难耐。伴有恶心 呕吐,热盛口渴,高热或寒战高热,大便秘结,小便短赤。体征：脘腹或全腹硬满,压痛拒按;或/ 和腰背肿胀,触痛明显; 腹肌紧张、反跳痛、肠麻痹。 重者痛、呕、胀、闭或(和) 痞、满、燥、实诸证皆具。舌： 舌质红绛而干,苔黄厚,或腻或燥平脉辨证平脉辨证：（1）右寸关脉浮滑，加葛根芩连汤；）右寸关脉浮滑，加葛根芩连汤； 右寸浮滑、洪数：石

18、膏、知母脉；右寸浮滑、洪数：石膏、知母脉； 左寸浮滑、洪数：栀子、黄连脉；左寸浮滑、洪数：栀子、黄连脉；（2）关浮，发热汗出，大便难，厚朴七物汤；）关浮，发热汗出，大便难，厚朴七物汤；（3）右关浮太过，左寸沉稍弱，大黄黄连泻心汤加减；）右关浮太过，左寸沉稍弱，大黄黄连泻心汤加减；（4）右关脉洪数或弦数、浮滑有力。以大承气类方加柴胡；）右关脉洪数或弦数、浮滑有力。以大承气类方加柴胡；（5）右关浮滑，伴双尺或右尺沉弱、或左寸沉弱，附子泻心汤。）右关浮滑，伴双尺或右尺沉弱、或左寸沉弱，附子泻心汤。（6）右关脉数为主，心烦，栀子大黄汤加减；）右关脉数为主，心烦，栀子大黄汤加减；（10）右关脉洪大，腹中

19、灼热而烦：白虎汤；）右关脉洪大，腹中灼热而烦：白虎汤； 口苦、便溏而肛门灼热，大柴胡汤。口苦、便溏而肛门灼热，大柴胡汤。（9）关脉沉牢，腹部鸣响而热：厚朴大黄汤；）关脉沉牢，腹部鸣响而热：厚朴大黄汤；（8）关脉沉实有力，腹痛为主：栀子厚朴汤、大承气汤；）关脉沉实有力，腹痛为主：栀子厚朴汤、大承气汤；（7）双关脉滑、或右关为主，双关弦大而对等：大柴胡汤；）双关脉滑、或右关为主，双关弦大而对等：大柴胡汤；（11) 左弦右滑，寒热往来，口苦粘腻，痞满尿少，蒿芩清胆汤左弦右滑，寒热往来，口苦粘腻，痞满尿少，蒿芩清胆汤3）寒湿积聚：虚寒为本、肠道腑实为标的AP 有痛、吐、胀、闭等表现， 平时怕冷、便溏，

20、少气懒言， 舌淡、淡白或淡胖，或有齿痕， 苔薄白或白厚或腻而微黄、淡黄而润，平脉辨证平脉辨证：（1）寸脉弱、关脉紧而胀痛：桂枝加大黄汤；（2） 左寸沉弱，右关浮滑而有力：附子泻心汤；（3）一侧胁下偏痛,发热,关脉紧弦：大黄附子汤；（4）关脉沉，上腹冷，泛酸、胸部胀满憋闷：橘枳姜汤（5）双寸脉沉弱无力、右关滑或沉，或伴双尺脉沉弱：温脾汤加减；四、中医药治疗手段使用方法四、中医药治疗手段使用方法：1 . 口服或管喂口服或管喂： 50ml口服，1-2h一次，或少量频服 若口服后腹胀明显、呕吐，则保留胃管 每2h一次50ml管喂，管喂前胃肠减压30min 胃管注入，拔管后口服 总量1000 ml/24

21、小时左右(4872h)肠麻痹解除后减量至500 ml/日 2. 中药保留灌肠：中药保留灌肠： 排出干结大便、宿食 启动肠鸣，解除肠麻痹 在胃管给药之前或同时 每次用药100-200 ml，加芒硝 10-20克，肠麻痹解除后停止3. 3. 六合丹和芒硝外敷六合丹和芒硝外敷 根据积液的位置和ACS的分型 腹腔型ACS，外敷腹部 腹膜后型ACS，外敷腰肋部 胰腺头、体、尾部积液、囊肿等，外敷相应区域 白天六合丹，夜间间断芒硝外敷4. 4. 穴位注射穴位注射 新斯的明： 一支 分两侧足三里 注射 至少间隔6h HR100, 无心肌缺血或冠心病病史，无前列腺肥大否则 胃复安： 1支 5. 5. 电针治疗

22、电针治疗 镇痛 改善胃肠动力 抑制炎症反应 每天1-2次五：急性胰腺炎的中医药切入点五：急性胰腺炎的中医药切入点 SAP临床表现复杂多样， 早期、中期和后期各不相同， 中医证候多样，治疗选方复杂多变, 一方一药不能解决急性胰腺炎的全部问题, 基于器官功能状态和局部并发症的平脉辨证体系。谨记：1、注重器官功能和局部并发症2、活血化瘀贯穿始终3、注意保护脾胃阳气4、时时顾护肺胃阴液第一：早期关键问题：第一：早期关键问题： 急性液体积聚 胃肠功能障碍 腹内高压（IAH）和ACS ALI/ARDS AKI（一）、促进腹腔液体积聚吸收减少、预防后期肠粘连（一）、促进腹腔液体积聚吸收减少、预防后期肠粘连

23、1）中药口服通里攻下、活血化瘀；）中药口服通里攻下、活血化瘀；2）中药）中药100-200ml/次，保留灌肠，次，保留灌肠，Q2h-Q8h；3） 六合丹腹部外敷：行气止痛、活血化瘀，促进积液吸收，改善胃肠动力；六合丹腹部外敷：行气止痛、活血化瘀，促进积液吸收，改善胃肠动力；4）芒硝外敷：）芒硝外敷：ACS分型和积液的分布区域，腹部、胁肋、腰背部分型和积液的分布区域，腹部、胁肋、腰背部。5) 咀嚼口香糖：促胃肠动力、预防粘连咀嚼口香糖：促胃肠动力、预防粘连（二）、改善胃肠动力、解除麻痹性肠梗阻（二）、改善胃肠动力、解除麻痹性肠梗阻 1）中药口服通里攻下；）中药口服通里攻下；2）中药）中药100-

24、200ml保留灌肠，保留灌肠，Q2h-Q8h；3） 中药六合丹腹部外敷：行气止痛、活血化瘀；中药六合丹腹部外敷：行气止痛、活血化瘀；4）芒硝外敷：）芒硝外敷：ACS分型和积液的分布区域，腹部、胁肋、腰背部；分型和积液的分布区域，腹部、胁肋、腰背部；5） 电针治疗：每天电针治疗：每天1-2次次 ；6）新斯的明新斯的明/胃复安足三里穴位注射胃复安足三里穴位注射 ；7）促胃肠动力中药超声导入。促胃肠动力中药超声导入。（三（三）、降低腹内压以防治）、降低腹内压以防治ACSACS： 1）中药口服通里攻下，排出肠道内燥屎积滞；）中药口服通里攻下，排出肠道内燥屎积滞；2）中药保留灌肠，）中药保留灌肠，Q2h

25、-Q8h；3） 中药六合丹腹部外敷：行气活血，改善胃肠动力；中药六合丹腹部外敷：行气活血，改善胃肠动力；4）芒硝外敷：）芒硝外敷：ACS分型和积液的分布区域，改善炎性肠麻痹；分型和积液的分布区域，改善炎性肠麻痹；5） 电针治疗；电针治疗；新斯的明新斯的明/胃复安足三里穴位注射胃复安足三里穴位注射 6）必要时保留肛管以引流肠道内容物。必要时保留肛管以引流肠道内容物。必要的必要的PCD、超声、超声/CT引导下引流为基础引导下引流为基础（四）、降低腹内压以防治（四）、降低腹内压以防治ALI/ARDSALI/ARDS 肺与大肠相表里理论指导肺与大肠相表里理论指导1）中药口服通里攻下）中药口服通里攻下,

26、外敷、电针等降低腹内压以防治外敷、电针等降低腹内压以防治ALI；2）中药六合丹上腹部或下胸部外敷：活血化瘀，促进积液吸收，减轻肺不张；中药六合丹上腹部或下胸部外敷：活血化瘀，促进积液吸收，减轻肺不张；3）中药行气利水以促进胸水吸收：橘枳姜汤、茯苓杏仁汤；）中药行气利水以促进胸水吸收：橘枳姜汤、茯苓杏仁汤；4）中药越婢汤开鬼门以宣肺理气、以促进呼吸功能的恢复。）中药越婢汤开鬼门以宣肺理气、以促进呼吸功能的恢复。必要的胸腔穿刺引导下必要的胸腔穿刺引导下引流、呼吸支持为基础引流、呼吸支持为基础机理：大承气汤降低急性胰腺炎腹内高压目的：腹内高压（IAH)常见于SAP，易于诱发ACS而增加病死率。 研究

27、大承气汤降低腹内压力而改善预后的临床疗效。方法：42例患者分入大承气汤或对照组 (n = 21)结果结果： 大承气汤能显著降低腹内压和、和4-8天内的APACHE II 积分(P 0.05) , 降低第8天的 CRP水平，改善氧合指数、减少肾功能衰竭的发生率、缩短住院时间(P 0.05) ，结论结论：大承气汤能降低急性胰腺炎患者IAH而减轻病情、缩短住院时间 Wan MH, Li J, Huang W, Mukherjee R, Gong HL, Xia Q, Zhu L, Cheng GL, Tang WF.Modified Da-Cheng-Qi Decoction reduces int

28、ra-abdominal hypertension in severe acute pancreatitis: a pilot study.Chin Med J (Engl). 2012;125(11):1941-4.解决： 减少减少ALI/ARDS的发生和转的发生和转ICU几率；几率； 促进胰腺坏死促进胰腺坏死-胰周积液的吸收消退；胰周积液的吸收消退； 后期囊肿、包裹性坏死的发生减少；后期囊肿、包裹性坏死的发生减少； 早期基本不需要开腹减压手术；早期基本不需要开腹减压手术； 后期并发症减少、手术率下降。后期并发症减少、手术率下降。（五）、防治（五）、防治AKIAKI1）中医药治疗以降低腹内压

29、、减轻肾脏受压而保证灌注；2）中药六合丹/芒硝外敷腰肋部：促进腹膜后肾周积液吸收；3）中药五苓散、猪苓汤洁净腑以利尿、促进肾脏功能的恢复；4）中医药促进胸水吸收，降低胸内压以降低CVP，降低肾静脉压。必要的液体复苏、适时必要的液体复苏、适时CRRT等等为基础为基础解决问题：减少解决问题：减少AKI的发生，或的发生，或AKI发生后减少透析发生后减少透析华西医院唐文富肾脏保护肾脏保护肺的保护肺的保护肺肾平衡肺肾平衡五苓散利尿通淋五苓散利尿通淋越婢汤行气宣肺越婢汤行气宣肺华西医院唐文富难点1：早期腑气不通，加强通里攻下治疗，对症加减：1) 湿热为主：虎杖302) 热盛阴伤：增液汤、或生地3) 脾虚阴

30、伤：生白术404) 咳喘而肺气不降：瓜蒌皮、桑白皮、麻黄5) 老人、右脉偏弱：淫羊藿 左脉偏弱：白芍、生白术难点2：早给药可能加重病情1 1）临床实践中发现：临床实践中发现：早期攻下后，部分SAP患者早期口服中药后腹胀腹痛、恶心呕吐加重。2 2）动物实验也证实：造模后早给药大承气汤）动物实验也证实：造模后早给药大承气汤 使大鼠淀粉酶、脂肪酶、IL-6升高；IL-10等降低；肺、肠和胰病理损伤加重 建议：适度推迟给药才能更好发挥治疗效应，先不用芒硝建议：适度推迟给药才能更好发挥治疗效应，先不用芒硝第二：中期主要问题第二：中期主要问题1. 发热，或腹腔感染或脓肿等中医痈脓2. 胸腔、腹腔、盆腔积液

31、、腹膜后积液、出血等瘀血表现3. 胆道梗阻、黄疸根据中医证候表现，分别论治：（一）发热：1、发热为主，无明显寒战，以午后高热为特点，伴汗出、口渴、小便黄， 舌红，或舌红绛而干，苔黄或干等，SIRS重 右寸关脉洪大或洪数，偶见神志异常：白虎汤白虎汤+清营汤清营汤+犀角地黄汤犀角地黄汤； 若苔黄白相间、胸脘痞满，寸关浮滑或兼见弦紧：达原饮加减达原饮加减2、夜间发热为主，舌红或绛紫，苔少，左脉细数，青蒿鳖甲汤加减；青蒿鳖甲汤加减；3、若伴寒战汗出，CT提示腹腔感染或胰周脓肿腹腔感染或胰周脓肿， 双寸关浮滑而数， 大黄牡丹皮汤或仙方活命饮大黄牡丹皮汤或仙方活命饮加减治疗以清热解毒, 托里透脓， 必要时

32、行外科手术引流。4、低热，无畏寒寒战，伴少气懒言、纳差便溏，舌淡苔薄， 右脉沉弱无力，右寸或两寸明显：气虚发热，补中益气汤补中益气汤5. 以湿热表现为主：一身困重、胸闷不饥、大便不爽、舌苔黄厚腻、 右寸关脉滑数，影像学提示腹盆腔积液、胸腔积液等， 根据湿热轻重，分别选择三仁汤、甘露消毒丹或茵陈蒿汤三仁汤、甘露消毒丹或茵陈蒿汤，6. 以困重发热、脘闷便溏，纳差乏力，但头汗出，白天汗出为主， 舌红苔黄或黄腻， 双关脉滑或左关浮滑为主者，茵陈蒿汤茵陈蒿汤7. 后期阴虚夹湿而表现为口干口臭，夜间口苦为主，舌苔有裂纹, 左脉细弱或细数，选择甘露饮甘露饮加减。8. 午后和夜间发热、汗出，舌暗红或紫，苔厚有

33、裂纹或剥脱不全者， 左脉细弦、细弱者，更需注意湿热夹阴伤9. 发热、恶心呕吐、大便粘稠， 左寸细，左关弦或弦细：黄芩汤黄芩汤 呕吐明显，加半夏、生姜10. 低热，舌尖红少苔，右寸、关细数：增液汤或益胃汤， 此时：此时： 即使大便欠通，也需谨慎判断，存阴退热，不可妄下攻伐即使大便欠通，也需谨慎判断，存阴退热，不可妄下攻伐11. 低热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐， 舌红苔少，右寸关脉浮数而无力。竹叶石膏汤竹叶石膏汤（二）、瘀血阻滞为主（二）、瘀血阻滞为主1、胰腺坏死、胰周或腹腔积液等，尤其左侧结肠旁沟积液 尺脉沉弦而紧，桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸；2、盆腔积液而见小便频数或正常而无尿痛

34、者，右尺紧或涩 小腹胀满：抵挡丸抵挡丸 小腹硬满，压之疼痛：抵挡汤抵挡汤 小腹急结疼痛、痛不可触：桃核承气汤桃核承气汤3、积液包裹成囊肿，加鳖甲、牡蛎、三七粉、或水蛭粉鳖甲、牡蛎、三七粉、或水蛭粉等4、不愿服用中药煎剂：血府逐瘀口服液血府逐瘀口服液 活血化瘀贯穿急性胰腺炎的治疗始终 但需尺脉不弱，才可大胆使用，尺脉有力而旺最佳。 否则，先除湿、养血、益气、养阴，静待尺脉旺才加强活血。AP伤寒腹诊与治疗 旋上肾下归芍脐，四逆脐左奔右取 右胁小柴心下大，耻上抵挡左桂瘀当归芍当归芍药散药散肾气丸肾气丸抵当丸抵当丸桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸小柴胡汤小柴胡汤大柴胡汤大柴胡汤大黄附子汤大黄附子汤桃核承气汤桃核承

35、气汤四逆散四逆散旋覆花汤旋覆花汤奔豚汤奔豚汤（三）、腹水 舌淡苔白而水滑，左寸浮弱、或左尺浮弱，或双尺沉弱无力： 五苓散或真武汤加桂枝茯苓丸五苓散或真武汤加桂枝茯苓丸， 咽干痒，小便不利，常规异常，舌嫩红少苔，左脉细数、右寸关浮数：猪苓汤猪苓汤 腹部、腰肋部水肿肿胀,一身困重，白天汗出多，尺脉沉紧或寸关浮：防己黄芪汤防己黄芪汤 胸水可以加葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁汤葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁汤 腹水，六合丹和芒硝外敷（四）黄疸注意胆道梗阻的原因：1）胰头肿瘤、十二指肠或胆管肿瘤2）胰头水肿或脓肿肿胀压迫胆总管胰头段中药：总以瘀热为主，不可太过苦寒，多用温药总以瘀热为主，不可太过苦寒，多用温药 1）

36、阴黄身冷，身如熏黄，小便自利，舌淡苔白、黄或相间， 右脉沉细，尺为主，左关或双关弦紧、滑：茵陈术附汤茵陈术附汤；2）伴腹水，小便不利，舌淡苔薄白，尺脉沉紧尺脉沉紧：茵陈五苓散茵陈五苓散3）阳黄身热，面目、周身黄如桔色，小便黄赤短涩，大便不畅，腹满口渴，烦躁不安，或有头汗出， 苔黄腻，左关、右寸关滑数：茵陈蒿汤茵陈蒿汤 4）后期焦虑纳差、脉左关弦细、右关沉弱；或左关沉细、右关弦：逍遥散加减逍遥散加减第三：后期问题：进食困难 液体积聚或假性囊肿包裹性坏死胃流出道梗阻胰性脑病肺部感染（一）进食困难的平脉辨证一）进食困难的平脉辨证：1）腹胀纳差，右关浮而无力，厚姜半甘人参汤厚姜半甘人参汤2）中焦脾胃虚

37、弱：双关或右关弱、沉而无力，参苓白术散、茯苓饮参苓白术散、茯苓饮3）伴大便不通，右寸关浮弦或沉迟，尺脉沉弱无力者，温脾汤、大黄附子汤温脾汤、大黄附子汤加减。4）不饥不食，舌淡苔白厚腻而润，右关沉滑而弱，或右寸关脉沉弱：理中汤与半苓汤5）乏力怕冷明显，双关沉弱无力、右关沉弱，理中丸理中丸，尺脉沉弱无力，附子理中丸附子理中丸，6）中气不足，少气懒言，右脉沉弱，或双寸沉弱无力，尺脉不弱者，补中益气汤补中益气汤。 尺脉弱者，兼顾下焦7）耗气伤阴：少气懒言，纳差，舌淡或舌红少苔， 右寸脉沉弱，左脉细无力，益胃汤或增液汤益胃汤或增液汤8）或双关浮而无力，补中益气汤与生脉散补中益气汤与生脉散加减9）胃中冷痛

38、，寸脉微弱，尺脉紧弦：小建中汤，人参汤小建中汤，人参汤10）腹胀明显，乏力，右寸关脉沉细：黄芪建中汤黄芪建中汤11）恶心，腹胀，便溏，舌苔黄白相间，右关沉弱，左关弦滑右关沉弱，左关弦滑：半夏泻心汤半夏泻心汤（二）心悸、乏力、汗出l心慌心悸，大便带血，右关脉浮大无力，左脉细数，黄土汤黄土汤 咽干少气，心慌，舌干少苔，寸脉涩：麦门冬汤麦门冬汤 汗出短气，恶风，失眠，双寸脉浮弱，：桂枝加龙牡汤桂枝加龙牡汤； 大汗，恶风怕冷，小便不利，寸脉沉弱，右尺沉弱或紧：桂枝加附子汤桂枝加附子汤 舌淡胖右齿痕，纳差、流涎，右寸关沉迟或弱：理中汤理中汤；头昏：苓桂术甘汤苓桂术甘汤 心悸眩晕、失眠多梦、口苦，呕吐黄色

39、涎痰，舌红苔黄白相间而腻，左关弦滑数左关弦滑数：温胆汤温胆汤（三）胰性脑病的平脉辨证：（三）胰性脑病的平脉辨证：1）舌质暗，瘀血为主，寸脉涩或沉迟，补阳还五汤补阳还五汤 2）胸闷恶心，舌苔厚腻，痰饮为主, 寸脉浮弦或浮滑： 涤痰汤、小陷胸汤涤痰汤、小陷胸汤3) 神志异常，或狂言谵语，盆腔积液，小腹胀满疼痛，双尺脉紧弦，抵挡丸抵挡丸/桃核承气汤桃核承气汤（四）合并肺部感染1） 痰清稀，背心冷，左寸脉弦或紧：小青龙汤小青龙汤2 ）咳嗽咯痰黄稠，右寸浮滑：千金苇茎汤，合小陷胸汤千金苇茎汤，合小陷胸汤3） 胸胁胀满，咳嗽，双寸洪大：太阳阳明病，白虎汤合小陷胸汤白虎汤合小陷胸汤4） 心慌心悸，胸闷，左寸太过出寸口，脉浮滑：葛根汤加芩连芍葛根汤加芩连芍5 ）胸闷痰多，右寸太过出寸口，脉浮滑：麻黄连翘赤小豆汤合小陷胸汤麻黄连翘赤小豆汤合小陷胸汤（五）头汗多1）发热无汗，黄疸，小便黄或不利，关脉浮滑，或左关弦滑：茵陈蒿汤茵陈蒿汤2）若苔黄白相间、胸脘痞满，右关浮滑或弦滑：达原饮达原饮加减3）神昏或烦躁，小腹急结胀满，伴盆腔积液，舌暗红或绛， 关