开发医保信息系统,提高医保管理水平

1、开发医保信息系统 , 提高医保管理水平随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入 , 参保人员覆盖 面越来越广 ,与医院联网实时结算的医保机构越来越多 , 医保管 理制度和手段日益完善 , 内容逐步细化 , 要求越来越高 1 。在进 行实时信息传送和费用结算的基础上 , 通过对参保人员就医费用 进行人工或计算机审计 , 对医疗机构和参保人员的不合理行为进 行审核监督管理 , 促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医 疗环节。因此 , 完善医保信息系统 , 提高医保系统的管理显得极为 重要。1 医保信息系统介绍(1) 总体结构。医保中心通过城域网与医院联网 , 同时在医院端配备前置服 务器 ,实现医

2、院与医保中心的实时交易。数据交换通过中间层 DLL 接口实现 , 采用定时刷新和实时数 据交换相结合的方式。 收费项目、 病种信息和政策参数由医保中 心提供 , 医院建立对照关系 , 定时交换 , 及时更新。(2) 医保业务流程。 医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的 区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。 通过医院和医保 事务的一致来保证双方数据的一致性 , 利用业务对帐查找并消除 不确定因素造成的数据不一致。(3) 医保信息系统业务功能。 挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性，上传挂 号或门诊诊疗项目 , 结算成功后打印收费收据和结算支付清单。 住院登记 : 住院

3、病人完成 HIS 端住院登记后 , 同时将相关 住院登记信息上传医保中心确认。 费用上传 : 住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心 每日定时在业务空闲时段 (午夜) 自动批量上传 , 未能上传的明细 记入日志文件 , 以便及时分析上传失败的原因 ; 出院结帐前手工 上传当日发生的未上传费用明细。 出院结帐 : 出院结帐前 , 补充上传病人的出院日期、 出院诊 断等有关信息 , 结算完成后 , 在 HIS 端和医保端作相应出院处理 , 打印收费收据和结算支付清单。 结帐汇总 : 收费人员下班前 , 与医保中心进行日结对帐 , 对 帐平衡后 , 汇总当日结算单 , 上交现金 , 完成财务上的“

4、日结日 清”。 审批业务 : 审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务 是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支 付范围的业务项目 , 包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊 指转往外地就医 , 涉及外地医疗费用报销。 字典维护 : 根据各医院之间情况 , 将 HIS 使用的疾病编码、 收据项目类别、 药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹 配, 建立对应关系字典 3, 日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确 , 也关系到病人的切身利益 必须做到准确无误。 统计上报 : 每月统计各类医保病人结算单据 , 形成统计报 表,上报各级医保管理机构 ,以便医

5、保费用的拔付 , 双方报表必须 核对无误。 医保拔付费用和拒付费用管理 : 将医院统计上报的申请拔 付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总 , 加 强对拒付费用的管理。2 依托信息平台 , 加强医保管理(1) 加强组织领导和政策宣传。医院通过对内提高医务人员的医保管理知识 , 对外大力宣传 医保知识 , 做到内外兼修 ,为医保管理工作打下良好的基础。(2) 不断完善医保信息管理系统。由于医保政策的复杂性、 管理机构的多重性和参保人员待遇 类别的多样性 , 不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保 政策 ,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限 额等医保属性。 而一旦

6、造成失误 , 不是病人多付冤枉钱 , 就是医院 遭遇医保中心拒付。 要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功 能的支持。药品和诊疗项目管理。信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目 , 提示 必要的警示 , 限制或禁用信息 ,提醒医务人员作相应的调整。费用管理。费用管理事关医院经济收入 , 需医疗、财务和信息等部门合 作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时 , 为住院病人提供每日费用清单 , 提高住院收费项目的透明度。另 一方面 , 医院利用医保病人预交金预警机制 ,对已拖欠费用的病 人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。 统计上 报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时 , 定期对拒付费 用进行分类统计 ,分析原因 ,改进监控措施和管理手段 ,减少拒付 费用的发生。3 讨论我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、 财务、 物 资、信息等部门 , 随着各项功能的完善 , 在实际工作中 , 一方面体 现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念 , 优化就医流程 , 简化结算手续 4, 最大限度地满足就诊病人的医疗需求 ; 另一方 面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策