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文档简介

医疗机构申请执业登记注册书（个体诊所）设置单位 （盖章）组建负责人签字 登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制表1 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）主管单位名称 医疗机构地址 邮政编码电话传真法定代表人姓名： 性别：男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月： 专业： 出生年月 专业：职务： 职称：职务 职称最高学历：大专最高学历占地面积 建筑面积 业务用房面积资金总计 固定资金流动资金诊疗科目：中医专业 床位数牙科诊椅数主要设备：常用药品：人员情况：姓名 执业范围 职称 身份证备注:提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件及证 件医疗机构申请执业登记注册书；设置医疗机构备案回执复印件；医疗机构用房产权证明或者使用证明；医疗机构建筑设计平面图；验资证明；医疗机构规章制度；医疗机构技术操作规程；申请附设药房药品种类及数量清单。医疗机构法定代表人签字表；医疗机构卫生技术人员花名册。上级主管部门（县区卫生局）意 见 经办人签字： 局长签字：年 月 日 （章） 市卫生局意见 年 月 日核准登记事项：执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址： 邮编：法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面

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