镇静药与抗精神病药物

1、.镇静药物与抗精神病药物镇静药物与抗精神病药物 2019.04.24.镇静催眠药是一种中枢神经系统抑制药镇静催眠药是一种中枢神经系统抑制药小剂量给药时，产生镇静作用，使患者安静、减轻激动、焦虑不安等；小剂量给药时，产生镇静作用，使患者安静、减轻激动、焦虑不安等；中等剂量给药时，引起近似生理性睡眠；中等剂量给药时，引起近似生理性睡眠；大剂量给药时，则产生抗惊厥、麻醉作用。大剂量给药时，则产生抗惊厥、麻醉作用。镇静催眠药物镇静催眠药物.u苯二氮卓类药物：劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮苯二氮卓类药物：劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮u巴比妥类：苯巴比妥巴比妥类：苯巴比妥

2、u醛类：水合氯醛醛类：水合氯醛u环吡咯酮类：右佐匹克隆、唑吡坦环吡咯酮类：右佐匹克隆、唑吡坦镇静催眠药物镇静催眠药物.镇静催眠药物镇静催眠药物巴比妥类随剂量由小到大，中枢抑制作用相继表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。巴比妥类随剂量由小到大，中枢抑制作用相继表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。另外，苯巴比妥还具有抗癫痫作用。另外，苯巴比妥还具有抗癫痫作用。.镇静药物镇静药物0102理想的镇静方式理想的镇静方式理想的镇静药物理想的镇静药物 是病人能保持正常睡眠是病人能保持正常睡眠 -觉醒周觉醒周 期，即镇静时期，即镇静时 病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，唤醒后有适病人有一定程度的睡眠，但易被唤

3、醒，唤醒后有适当的定向力和识别能力。当的定向力和识别能力。 起效快起效快,镇静作用强镇静作用强,镇静程度易控制镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾或肺功能消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体具有多种体内代谢途径内代谢途径消除半衰期短消除半衰期短;不蓄积不蓄积价格低廉价格低廉. ICUICU患者镇痛、镇静的目的患者镇痛、镇静的目的 （1 1）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤；）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤； （2 2）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度

4、和安全感；）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感； （3 3）保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。）保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。镇静药物镇静药物中国成人中国成人ICUICU镇痛和镇静治疗指南镇痛和镇静治疗指南重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。害且药物作用能够快速消除。 .镇静药物镇静药物脑损伤患者常用镇静药物的药理学特点脑损伤患者常用镇静药物的药

5、理学特点重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识.镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响注：无影响；：升高，：降低，：明显降低，：明显升高，？：尚不确定 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇静药物镇静药物.镇静药物应如何选择？镇静药物应如何选择？镇静药物镇静药物中国成人中国成人ICU ICU 镇痛和镇静治疗指南镇痛和镇静治疗指南顺行性遗忘作用：咪唑安定占优顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多.ICU ICU 患者镇静的深度应如何选择？患者镇静的深度应如何选择？镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储

6、备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定、恢复期镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定、恢复期的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICUICU住院时间。住院时间。宜给予较深程度镇静的情况包括：宜给予较深程度镇静的情况包括： 机械通气人机严重不协调；机械通气人机严重不协调； 严重急性呼吸窘迫综合征（严重急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）早期短疗程神经）早期短疗程神经 - - 肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；为基础； 严重颅脑损伤有颅高压；严重颅

7、脑损伤有颅高压； 癫痫持续状态；癫痫持续状态； 外科需严格制动者；外科需严格制动者； 任何需要应用神经任何需要应用神经 - - 肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础镇静药物镇静药物中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南.对镇静深度进行监测对镇静深度进行监测 目前临床常用的主观镇静评分法有目前临床常用的主观镇静评分法有RASSRASS、Ramsay Ramsay 评分、评分、SASSAS，客观评估方法有脑电，客观评估方法有脑电双频指数（双频指数（BISBIS）、肌肉活动评分法（）、肌肉活动评分法（MAASMAAS）等，但目前没有

8、证据证明客观评估方法）等，但目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益对于非肌松治疗的患者有益镇静药物镇静药物中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南.对镇静深度进行监测对镇静深度进行监测镇静药物镇静药物中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。浅镇静时，镇静深度的目标值为浅镇静时，镇静深度的目标值为 RASS -21 分，分，SAS 34分；分；较深镇静时，镇静深度的目标值为较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分，分，SAS 2 分；分；当合并应用神经当合并应用神经 -

9、 肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为 RASS -5 分，分，SAS 1 分分.谵妄及其防治谵妄及其防治 建议对于建议对于 RASS-2 RASS-2 分、且具有谵妄相关危险因素的分、且具有谵妄相关危险因素的ICUICU患者应常规进行谵妄评估。建患者应常规进行谵妄评估。建议使用议使用ICUICU患者意识模糊评估法（患者意识模糊评估法（CAM-ICUCAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSCICDSC）作为）作为ICUICU患患的谵妄评估工具。的谵妄评估工具。u右美托咪定可以减少右美托咪定可以减少ICUICU谵妄的发生（弱推荐，

10、中级证据质量）谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）u不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）荐，中级证据质量）u有研究显示有研究显示抗精神病药物抗精神病药物不能降低谵妄的发生率或持续时间不能降低谵妄的发生率或持续时间u避免苯二氮卓类药物避免苯二氮卓类药物镇静药物镇静药物中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南.重症患者谵妄管理专家共识谵妄的防治谵妄的防治对因治疗、提高患者舒适度、加强与患者交流、对因治疗、提高患者舒适度、加强与患者交流、早期活动、调理睡眠等；早期活动、调理睡眠

11、等；u右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄发生；谵妄发生；u除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮卓类药物；应避免单一使用苯二氮卓类药物；u氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使用；制了其使用；u不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过速（速（QTQT间期延长，或服用可导致间期延长，或服用可导致QTQT间期延长间期延长药物的患者，或有心律失常病史）的患者使药物的患者，或有心律失常病史）的患者使用非典型抗精神病药物

12、用非典型抗精神病药物.镇静药物镇静药物美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静、咪需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静、咪唑安定，仅建议短期使用，因为持续输入唑安定，仅建议短期使用，因为持续输入48-72h48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测。间无法预测。.镇静药物镇静药物严密监测严密监测1.1.中枢神经系统：中枢神经系统：病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢病人在镇静

13、、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。有无反应，视物是否清楚。2.2.呼吸系统：给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等，定时呼吸系统：给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等，定时查血气，了解有无缺氧和查血气，了解有无缺氧和COCO2 2潴留；潴留；3.3.循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压

14、。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压中心静脉压.抗精神病药物抗精神病药物 抗精神病药物是用于治疗精神分裂症、器质性精神病及双相精神障碍（躁狂抗精神病药物是用于治疗精神分裂症、器质性精神病及双相精神障碍（躁狂- -抑抑郁症）的躁狂期的药物。这类药物的特点是对精神活动具有较大的选择性作用，能治郁症）的躁狂期的药物。这类药物的特点是对精神活动具有较大的选择性作用，能治疗各种精神病和多种精神症状。疗各种精神病和多种精神症状。 .吩噻嗪类：吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪、奋乃

15、静、奋乃静丁酰苯类：氟哌啶醇、丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多氟哌利多硫杂嗯类：氟哌噻吨硫杂嗯类：氟哌噻吨二苯二氮卓类：氯氮平、二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喹硫平奥氮平、喹硫平苯丙异恶唑类：利培酮苯丙异恶唑类：利培酮苯甲酰胺类苯甲酰胺类: :舒必利舒必利抗精神病药物抗精神病药物.抗精神病药物抗精神病药物.抗精神病药作抗精神病药作用于中枢神经用于中枢神经系统的主要四系统的主要四个多巴胺通路个多巴胺通路下丘脑漏斗结下丘脑漏斗结节节主要调控垂体激素分泌水主要调控垂体激素分泌水平，如催乳素的脱抑制作平，如催乳素的脱抑制作用，促肾上腺皮质激素和用，促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌异常等。生长激素的分泌异常

16、等。黑质纹状体黑质纹状体是锥体外系运动功能的高是锥体外系运动功能的高级中枢，减弱级中枢，减弱DA功能均功能均可引致帕金森症，反之则可引致帕金森症，反之则出现多动症。出现多动症。中脑皮层通路中脑皮层通路调控精神活动，主要参与调控精神活动，主要参与认知、思想、感觉、理解认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控。和推理能力的调控。中脑边缘通路中脑边缘通路主要调控精神活动，即情主要调控精神活动，即情感反应。感反应。.高泌乳素血症高泌乳素血症：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗

17、精神病药物引起高泌乳素血症的危险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平 , ,而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物. .血液系统不良反应血液系统不良反应：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症 , ,发生率约是其他抗精神病药物的发生率约是其他抗精神病药物的1010倍。有报道称约倍。有报道称约1%-2%1%-2%的患的患者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第6-186-18周。用药初期每周。用药初

18、期每1-21-2周进行白细胞计数监测，周进行白细胞计数监测，6 6个月后每个月后每2-42-4周监测一次。周监测一次。过度镇静作用过度镇静作用：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约10%10%，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、晚上大剂量白天小剂量等实现。晚上大剂量白天小剂量等实现。The Maudsley Prescribing Guide2 lines不良反应不良反应.用药原则用药原则 早期识别，缓慢加减剂量早期识别，缓慢加减剂量 尽可能单一用药尽可能单一用药 考虑年龄因素

19、与躯体疾病考虑年龄因素与躯体疾病 系统用药：足剂量、足疗程系统用药：足剂量、足疗程 个体化个体化.对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑联合用药：联合用药：1.1.第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用 ；2.2.两种两种 ( (以上以上 ) )第二代抗精神病药物联合使用；第二代抗精神病药物联合使用；3.3.第二代抗精神病药物合并其他精神药物第二代抗精神病药物合并其他精神药物 ( (如情绪稳定剂如情绪稳定剂 ) )；4.4.联合应用第一

20、代、第二代抗精神病药物及镇静药物；联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；5.5.氯氮平与其他抗精神病药物联合应用氯氮平与其他抗精神病药物联合应用The Maudsley Prescribing Guide2 lines联合用药联合用药.高效价高效价VSVS低效价低效价u低效价抗精神病药是指治疗量低效价抗精神病药是指治疗量100mg/d100mg/d的药物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）的药物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）u高效价抗精神病药是指治疗量高效价抗精神病药是指治疗量100mg/d100mg/d的药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）的药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）一般主张低效

21、价与高效价抗精神病药联合；一般主张低效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张低效价与低效价抗精神病药联合不主张低效价与低效价抗精神病药联合.临床选择临床选择1.1.谵妄状态谵妄状态是意识障碍的一种表现是意识障碍的一种表现 , ,定向力全部或部分丧失定向力全部或部分丧失 , ,出现大量的错觉、幻觉出现大量的错觉、幻觉 , ,以幻视多见以幻视多见 , ,出出现不协调性精神运动性兴奋现不协调性精神运动性兴奋 , ,思维不连贯思维不连贯 , ,有时出现片断妄想。有时出现片断妄想。可选用第二代抗精神病药物口服可选用第二代抗精神病药物口服

22、, ,如奥氮平、利培酮、奎硫平如奥氮平、利培酮、奎硫平 , ,也可用第一代抗精神病药物也可用第一代抗精神病药物治疗治疗 , ,小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。2.2.幻觉状态幻觉状态指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 , ,是一种虚幻的知觉是一种虚幻的知觉 , ,幻觉是临床上最常幻觉是临床上最常见的精神病性症状。见的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静 , ,第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、

23、奎硫平等。等。The Maudsley Prescribing Guide2 lines.临床选择临床选择3.3.偏执状态偏执状态是一种病理性的歪曲信念是一种病理性的歪曲信念 , ,信念的内容与事实不符信念的内容与事实不符 , ,但患者坚信不移。但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服可选用第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、利培酮、奎硫平等如奥氮平、利培酮、奎硫平等4.4.兴奋躁动状态兴奋躁动状态表现言语动作增多、吵闹、不合作。表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、奎硫平等如奥氮平、奎硫平等 , ,严重者可予肌注氟哌严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂啶醇或氯丙嗪针剂5.5.木僵状态木僵状态表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑