深静脉静脉血栓形成及诊治 课件

1、 深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓形成的诊断及治疗指南及治疗指南深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）概念）概念DVTDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（可引起肺动脉栓塞（PEPE），两者合称为静脉），两者合称为静脉血栓栓塞征。血栓栓塞征。急急 性性 期：发病后期：发病后1414天以内天以内亚急性期：发病亚急性期：发病15153030天天慢慢 性性 期：发病期：发病3030天天DVTDVT临床分期临床分期DVTDVT病因和危险因素病因和危险因素 DVT DVT

2、病因：病因： 静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVTDVT危险因素：危险因素： 原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素DVTDVT危险因素危险因素 原发性危险因素：原发性危险因素： 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异DVTDVT危险因素危险因素继发性危险因素：继发性危险因素：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、肺功

3、能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折 因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥

4、胖DVTDVT临床表现临床表现DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。轻，静脉血栓部位常有压痛。发病发病1-21-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。张。DVTDVT临床表现临床表现严重的严重的DVTDVT可表现为可表现为股白肿股白肿，甚至是，甚至是股青肿股青肿。股白肿：股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升

5、高和心率增快。温升高和心率增快。股青肿：股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。温升高，可发生休克和静脉性坏疽。DVTDVT诊断诊断DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。实。1.1.血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 诊断急

6、性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L）2.2.多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像4.MRI4.MRI静脉成像静脉成像5.5.静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况环情况病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤1 1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术1 1沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉

7、行走的局部压痛1 1双下肢水肿双下肢水肿1 1与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径3cm3cm1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）1 1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1 1与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似的诊断-2-2DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分0为低度；为低度；1-2分为中度；分为中度；3为高度为高度9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要

8、有勇气，抬头要有低气。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:13:24 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3

9、月月7日星期一日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年3月月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7DVTDVT诊断流程诊断流程DVT可能性评估可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-

10、二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断DVTDVT早期治疗早期治疗抗凝抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。症状和降低肺栓塞发生率和病死率。 普通肝素普通肝素一般采用静脉给药，起始剂量为一般采用静脉给药，起始剂量为80-100U/Kg,80-100U/Kg,之后以

11、之后以10-20U/10-20U/（KgKgh h）静脉泵入，以后每）静脉泵入，以后每4-64-6小时根据小时根据APTTAPTT再做调整，使再做调整，使INRINR保持在保持在1.5-1.5-2.52.5。在使用的第。在使用的第3-63-6天复查血常规，若血小天复查血常规，若血小板减少症（板减少症（HITHIT）诊断成立，应停用。）诊断成立，应停用。DVTDVT早期治疗早期治疗 低分子肝素低分子肝素出血性不良反应少，出血性不良反应少，HITHIT发生率较低于普通发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。肝素，使用时无需检测凝血功能。每次每次100U/Kg100U/Kg，每，每12h12h

12、一次，皮下注射，肾一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。功能不全者慎用。 直接直接aa因子抑制剂（阿加曲班）因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者更适合应用。风险的患者更适合应用。DVTDVT早期治疗早期治疗 间接间接aa因子抑制剂（磺达肝葵钠）因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。 维

13、生素维生素K K 拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INRINR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量肝素联合，建议剂量2.5-6.0mg/d2.5-6.0mg/d，2-32-3天后开始天后开始检测检测INRINR，使其稳定在，使其稳定在2.0-3.02.0-3.0，并持续，并持续24h24h后停后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗

14、。DVTDVT早期治疗早期治疗 直接直接aa因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。单药治疗急性单药治疗急性DVTDVT与标准治疗（低分子肝素与标准治疗（低分子肝素+ +法法华林）疗效相当。华林）疗效相当。急性期急性期DVTDVT，建议使用维生素，建议使用维生素K K拮抗剂联合低分拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当子肝素或者普通肝素，当INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后，后，停用低分子肝素或者普通肝素。停用低分子肝素或者普通肝素。高度怀疑高度怀疑DVTDVT者，如无抗凝禁忌，在等待检查者，如无抗凝禁忌，在

15、等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继结果期间可行抗凝治疗，根据结果决定是否继续抗凝。续抗凝。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓溶栓药物首选溶栓药物首选尿激酶尿激酶，对急性期血栓，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。的不良反应是出血。一般首次剂量一般首次剂量4000U/Kg,30min4000U/Kg,30min内静推；内静推；维持剂量：维持剂量：6060万万-120-120万万U/dU/d，持续，持续48-72h48-72h，必要时，必要时持续持续5-7d5-7d。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓的方法溶栓的方法导管性溶栓：导

16、管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗接作用于血栓，能提高溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统性溶栓：系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的DVTDVT有一有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原溶栓过程中，必须检测血浆纤维蛋白原（FGFG）和凝血酶原时间（）和凝血酶原时

17、间（TTTT），当），当FGFG1.0g/L1.0g/L应停药，应停药，INRINR应控制在应控制在2.0-3.0.2.0-3.0.对于急性期的对于急性期的DVTDVT，在全身情况好、预期，在全身情况好、预期生存期生存期1 1年、出血风险小的前提下，首年、出血风险小的前提下，首选选导管性溶栓导管性溶栓。如不具备条件，在考虑系。如不具备条件，在考虑系统性溶栓。统性溶栓。DVTDVT早期早期手术手术治疗治疗对于急性期对于急性期DVTDVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取考虑手术取栓，特别是出现股青肿时应立即手术取栓，可迅速

18、解除静脉血栓。栓，可迅速解除静脉血栓。手术取栓常用手术取栓常用FogartyFogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉/ /腘静脉血栓。腘静脉血栓。对于多数对于多数DVTDVT患者，患者，不推荐不推荐常规应用下腔静脉滤器，常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。DVTDVT长期治疗长期治疗DVTDVT患者需要长期行抗凝等治疗以预防血栓蔓延患者需要长期行

19、抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）复发。和（或）复发。维生素维生素K K抑制剂、直接抑制剂、直接aa因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5-INR1.5-1.91.9）疗效）疗效有限有限，而且，而且不能不能减少出血风险；高标准减少出血风险；高标准强度（强度（INR3.1-4.0INR3.1-4.0）并）并不能不能提供更好的抗血栓治提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险疗效果，相反出血的风险增加增加。使用维生素使用维生素K K抑制剂，治疗过程使抑制剂，治疗过程使INRINR维持在维持在2.0-3.02.0-3.

20、0，需定期检测。，需定期检测。DVTDVT长期治疗长期治疗疗程疗程评估评估对于继发于一过性危险因素的初发对于继发于一过性危险因素的初发DVTDVT患者，使用患者，使用维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂3 3个月，足够个月，足够；危险因素不明的初发危险因素不明的初发DVTDVT患者，使用维生素患者，使用维生素K K拮抗拮抗剂剂6-126-12个月或更长；个月或更长；伴有癌症并首次发生伴有癌症并首次发生 的的DVTDVT患者，应用低分子肝患者，应用低分子肝素素3-63-6个月后，长期使用维生素个月后，长期使用维生素K K拮抗剂；拮抗剂；对于反复发作的对于反复发作的DVTDVT患者和易栓症患者，建议长期患者和易栓症患者，建议长期抗凝，需定期行风险效益评估。抗凝，需定期行风险效益评估。DVTDVT其他治疗其他治疗静脉血管活性药物：静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉症状；