第4讲-口服降糖药的机制和合理使用

1、第四讲第四讲口服降糖药的降糖机制和合理使用Tahrani et al. Lancet 2011;378:182-97高血糖高血糖细胞细胞胰高糖素分泌增加肝糖输出增加神经递质功能异常糖的摄入减少葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖摄入减少肠促胰素效应减弱胰岛素分泌减少2型糖尿病的病理生理机制型糖尿病的病理生理机制现有口服降糖药的种类和作用特点现有口服降糖药的种类和作用特点噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素抵抗 (胰岛素应答受损)Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24-S40肠-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的吸

2、收 非胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂 胰岛分泌功能缺陷胰岛素分泌不足(细胞功能缺陷)磺脲类药物格列奈类药物对胰高糖素抑制的不足(细胞功能缺陷)DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂高血糖治疗路径中口服降糖药的地位高血糖治疗路径中口服降糖药的地位生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素促促分泌剂分泌剂 或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 或或 DPP-4抑制剂抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

3、 或 DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%， 则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版一线单药起始的口服降糖药一线单药起始的口服降糖药生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素促促分泌剂分泌剂 或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或

4、DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%， 则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版二甲双胍二甲双胍激活腺苷酸激酶， 肝脏葡萄糖生产用药经验丰富；无体重增加；无低血糖；可能 心血管事件（UKPDS）胃肠道副作用（腹泻、腹痛）；乳酸酸中毒（罕见）；维生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水用法用量用法用量常用常用品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间二甲双胍及缓释片5002000mg23次（缓释片12次） 随餐服

5、用（缓释片每日1次时推荐随晚餐服用）作用机制：作用机制：优优 点：点：缺缺 点：点：1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书磺脲类磺脲类关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道， 胰岛素分泌用药经验丰富； 微血管风险（UKPDS）低血糖；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；耐用性低作用机制：作用机制：优优 点：点：缺缺 点：点：用法用量用法用量常用常用品种品种剂量剂量范围范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间格列本脲 2.515 mg 13次餐前30分钟格列吡嗪

6、 2.530 mg 13次餐前半小时格列吡嗪控释片 520 mg 1次早餐时格列齐特 80320 mg 13次餐前格列齐特缓释片 30120 mg 1次早餐时格列喹酮 30180 mg 13次餐前半小时格列美脲 18 mg 1次早餐前或餐时服1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书格列奈类格列奈类用法用量用法用量常用常用品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间瑞格列奈116 mg3次进餐服药，不进餐不服药，不影响服药效果那格列奈1

7、20360mg3次主餐前服药关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道， 胰岛素分泌 餐后血糖偏离；次数灵活低血糖，但发生频率和程度较磺脲类轻；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；频繁用药作用机制：作用机制：优优 点：点：缺缺 点：点：1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制小肠-葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的消化/吸收无低血糖； 餐后血糖偏离； ？ CVD事件（STOP-NIDDM）；非全身HbA1C疗效一般不高；胃肠道副作用（胀气、腹泻

8、）；频繁用药用法用量用法用量常用常用品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间阿卡波糖100300 mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量伏格列波糖0.20.9 mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100300 mg3次在每顿正餐开始时服用 作用机制：作用机制：优优 点：点：缺缺 点：点：1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书若单药治疗血糖不达标，可联合二种口服降糖药治疗若单药治疗血糖不达标，可联合二种口服降糖药治疗生活

9、方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 或或 DPP-4抑制剂抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%， 则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版两种口服降糖药联合方案两种口服降糖药联

10、合方案主要联合方案：主要联合方案：二甲双胍 + 磺脲类/格列奈类/ -糖苷酶抑制剂备选联合方案：备选联合方案：二甲双胍 + 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂若患者不适合二甲双胍治疗，可采用其他种类口服降糖药联合治疗： 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂 磺脲类/格列奈类+ 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂 -糖苷酶抑制剂+ 噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂中国2型糖尿病防治指南2010年版同一类药的不同药物之间避免同时应用不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病

11、防治指南基层版（征求意见稿）.绝大多数患者最终需要联合用药治疗基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益口服降糖药的联合治疗原则口服降糖药的联合治疗原则 迅速控制血糖达标 单药剂量低 不同机制口服降糖药物联合，机制互补Bailey CJ et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):13091316.早期联合口服降糖药治疗的益处早期联合口服降糖药治疗的益处用法用量用法用量品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间罗格列酮48 mg12次进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟吡格列酮1545 mg1次与进食无关二线备选药物介绍：二线

12、备选药物介绍：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用机制：作用机制：优优 点：点：缺缺 点：点：激活核转录因子 PPAR-， 胰岛素敏感性无低血糖；耐久性； HDL-C； 甘油三酯（吡格列酮）；？ 心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮）体重增加；水肿/心衰；骨折； LDL-C（罗格列酮）； 心肌梗塞（荟萃分析，罗格列酮）； 膀胱癌（吡格列酮）1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 3.药物说明书DPP-4抑制剂抑制剂抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的浓度 胰岛素分泌（葡萄糖依赖）， 胰高糖素分泌（葡萄糖依赖）无低血糖；耐受良好HbA1C疗效一般不高；荨麻疹/血管性水肿； ？胰腺炎用法用量用法用量常用常用品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间西格列汀100 mg1次可与或不与食物同服沙格列汀5 mg1次服药时间不受进餐影响维格列汀50100 mg12次可以餐时服用，也可非餐时服用1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防